急性创伤性脊髓损伤 (traumatic spinal cord injury, tSCI) 是一种复杂且个体化的损伤,损伤严重程度、脊髓压迫持续时间和程度以及血压管理似乎都会影响神经功能结局。尽管文献中的数据似乎对胸椎和胸腰椎 tSCI 患者的手术减压和脊柱固定的有效性并不一致,但一些单中心研究表明,早期手术减压可能带来更好的神经系统结果,尤其是对于不完全tSCI患者,建议尽快进行手术减压。
然而,高能量损伤,尤其是上胸椎的损伤,可能过于严重,无法通过手术减压来影响,手术对多发性创伤患者来说可能是致命的第二次打击。因此,外科医生首先需要严格评估每位患者的神经功能恢复潜力,然后再确定最佳手术时机。手术前必须实现循环稳定,并应优先考虑微创手术。
入院时应开始进行有创血压监测,建议将平均动脉压(MAP)维持在85至90mmHg 之间,持续5-7天,特别注意预防缺氧、发热、酸中毒和深静脉血栓形成。24小时输注大剂量甲强龙的作用仍存在争议,但治疗外科医生可酌情将其作为一种治疗选择提供给急性tSCI 8小时内的成年患者,尤其是在非常早期减压或不完全tSCI的情况下。
外科医生首先需要严格评估每位患者的神经功能恢复潜力,然后再确定最佳手术时机。手术前必须实现循环稳定,应优先考虑微创手术。入院时应开始进行有创血压监测,建议将MAP维持在85至90mmHg 之间,持续5-7天,特别注意预防缺氧、发热、酸中毒和深静脉血栓形成。24小时输注高剂量甲强龙 的作用仍存在争议,但治疗外科医生可酌情将其作为一种治疗选择提供给急性 tSCI 后8小时内的成年患者,尤其是在非常早期减压或不完全tSCI的情况下。
对于完全性tSCI和上胸部明显脱位的患者,手术的目的主要是稳定胸廓、重新调整和稳定脊柱,而脊柱减压对tSCI来说似乎是次要的(图 1)。另一方面,对于下胸椎和胸腰段椎体(图 2),或者尤其是脊髓水平以下的脊柱损伤,椎管内狭窄压迫神经组织的情况,或者对于不完全性 tSCI,早期脊柱减压似乎对神经恢复更有效,应尽快进行。
图1 A.滑翔事故后完全性tSCI合并胸椎损伤(T3节段骨折脱位、胸骨骨折、肋骨及双肩胛骨骨折、脾破裂)多发伤1例。患者首先行脾切除术,并在ICU进行了24小时的强力复苏。第二天进行了脊柱复位和稳定手术。B.术中发现脊髓损伤水平处有脊髓撕裂,后路复位和硬膜修复重建脊柱固定,术后患者神经系统无恢复。
图2 A.自杀性跳楼伤后完全性tSCI多发损伤(L1节段骨折脱位、骨盆骨折、双髂动脉剥离、长骨损伤等)1例。B.患者先在ICU行动脉栓塞和强力复苏12 h,循环稳定后立即进行后路脊柱稳定和复位,同时进行间接脊髓减压(经术中CT验证);损伤后两周,再次行前路手术重建前柱。C.损伤后一年,患者神经功能完全恢复。
Jug, M., Komadina, R., Wendt, K. et al. Thoracolumbar spinal cord injury: management, techniques, timing. Eur J Trauma Emerg Surg (2024). https://doi.org/10.1007/s00068-024-02595-8
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