腰椎前路融合术后腹膜后出血，动脉栓塞术后并发椎体骨梗死1例
健康
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2024-09-28 20:00
陕西
Edited by Spine Truth Editorial Team
对于各种原因引起的腹膜后出血，动脉栓塞术是一种快速且有效的治疗方法。这种手术的极其罕见的并发症是脊髓缺血，脊髓缺血可能伴有椎体骨梗死（vertebral bone infarction），这在主动脉疾病中很常见，因为脊髓和椎骨的血供是共享的。近期有国外学者[1]报告了一例罕见的病例，即在治疗疑似腹膜后出血时进行了腰动脉栓塞，栓塞术后导致了孤立性腰椎体梗死。病例简介：一位75岁的男性患者患有严重的腰椎管狭窄和腰椎间盘突出症，在L5/S1椎间盘行前路椎间融合术（ALIF），在L4/L5椎间行运动保护性固定术（motion-preserving stabilization），并对L4/L5和L5/S1椎间盘切除和椎间孔扩大减压术（discectomy with foraminotomy）。图1 腹部静脉期轴位（a）和冠状位（b）增强CT对比显示：在下腹部（蓝色箭头）可见高密度的液体聚集，伴有对比剂沉淀（蓝色圆圈），因此考虑存在血肿和腹膜后活动性出血。术后10天，因怀疑腹部术后感染性积液而前往当地急诊科就诊，表现出腹痛、C反应蛋白水平为377 mg/L、白细胞计数为16.74×10^9/L。增强CT扫描显示左下腹部存在广泛的腹膜后血肿，伴有感染迹象。此外，还怀疑存在微小的腹膜后造影剂外渗现象，这表明存在活动性出血（见图1）。因此，患者被紧急转至介入放射科。虽然数字减影血管造影（DSA）未发现有明显的造影剂外渗，但通过0.021英寸微导管（1:3的2-n-丁基氰基丙烯酸酯-甲基丙烯酰氧基硫醇与碘油混合液）对左L3腰动脉进行了经验性栓塞（图2）。此外，还对来自L4水平的骶中动脉的腰动脉进行了经验性螺旋可脱式线圈栓塞。在介入治疗后，考虑到患者的病史和病情，临床重点转向了对由潜在医源性输尿管损伤引起的感染性尿液囊肿的鉴别诊断。通过导管对尿液囊肿进行了确认，并通过多次CT随访进行监测和引流。图2 左L3腰动脉微导管数字减影血管造影术（DSA）术前（a）和术后（b）经经验性栓塞后的对比图，未发现有明显的造影剂外渗迹象。术后两天因持续性炎症标志物升高进行了腰椎磁共振成像(MRI)检查，显示了术后改变和残留的后腹膜积液。由于出现进行性严重的腰痛，26天后再次进行了腰椎MRI检查以排除硬膜外脓肿。未报告硬膜外脓肿，但MRI图像显示左半侧L3椎体水平（图3）可能与近期骨梗死相符合的新发现。此外，在介入术后的CT随访检查中（图4）可以看到左L3椎体内有小的点状栓塞沉积物，而在栓塞前的CT中并未发现此类沉积物。图3 术后26天行腰椎L3水平MRI检查。矢状位FLAIR序列显示椎体（a）出现局灶性高信号改变。同一腰椎段的矢状位T1加权像显示相应区域出现异质性低信号改变（b）。图4 腹部栓塞术后CT扫描，L3水平骨窗成像。轴位（a）和矢状位（b）图像显示左侧椎体（蓝色圆点）内散在的栓塞沉积物，以及左侧腰动脉（蓝色箭头）内的栓塞材料。接下来的治疗重点是抗生素治疗、对症止痛治疗以及对疑似椎骨缺血性坏死的临床观察，没有进行其他干预。三周后，患者症状消失后从作者的机构出院，随后安排了受伤输尿管的外科修复手术。讨论：脊椎体梗死或坏死的病因是多因素的，包括糖皮质激素治疗、糖尿病、酒精依赖、骨质疏松症、动脉粥样硬化、胰腺炎、肝硬化、高甘油三酯血症、血管炎、创伤性损伤、放射治疗、肿瘤、脂肪栓塞、气压伤、血红蛋白病和感染过程等。MRI 在骨梗死的早期诊断中至关重要，最初会在敏感于液体的序列中显示出微小的、呈点状的高信号强度，并在几天内逐渐合并成更明显的图像。在脊椎解剖学中，椎体的腹侧和外侧部分的血管供应来自前中央动脉，而后中央动脉则为椎体的背侧部分供血。因此，如果椎间动脉或腰动脉的开口处出现阻塞，就会导致椎体缺血。在这种情况下，栓子似乎是通过逆流意外进入供应椎体的小血管，这可能是由于在栓塞过程中微导管放置位置过近所致，尽管在操作过程中没有发现逆流现象。椎骨缺血性坏死通常发生在血管阻塞位于根动脉的远端时，此时会伴有脊髓缺血。在这种情况下，由于在MRI上没有发现异常的髓内信号强度，因此可能通过侧支动脉（如右侧根动脉和相邻节段动脉）提供了足够的血液供应。现有文献中关于类似干预后孤立性椎体骨梗死的描述极为罕见。Fiore等人[2]报告了一例胸椎椎体血管瘤栓塞后引起的多发椎体骨梗死病例，MRI未见异常髓内信号。作者认为，后外侧肋间动脉与椎体之间的直接吻合可能解释在多个椎体水平上观察到的骨梗死现象。小结：腰椎前路融合术（ALIF）并发输尿管损伤、腹膜后感染及活动性出血是严重的并发症，可能带来灾难性后果。动脉栓塞术是处理腹膜后活动性出血较为常用的而有效的方法，但应注意预防脊髓神经缺血或椎体骨梗死。为了防止椎体骨梗死这种并发症，在腰椎动脉栓塞时应谨慎操作。在栓塞过程中确保微导管的远端定位，并保持适当的栓塞剂注射速率，有助于防止回流到供应椎体的小动脉分支而导致椎体骨梗死。[1] Steiner J, Janisch M, Magyar M, Fuchsjäger M, Adelsmayr G. Isolated vertebral bone infarction following lumbar artery embolization- a case report. Eur Spine J. 2024 Sep 27. doi: 10.1007/s00586-024-08507-z. Epub ahead of print. PMID: 39327273.[2] Fiore G, Bertani GA, Tariciotti L, Borsa S, Paolucci A, Taramasso L, Locatelli M, Pluderi M (2023) Vertebral body infarction after Transarterial Preoperative Embolization of a vertebral hemangioma. J Neurol Surg Cent Eur Neurosurg 84(6):588–592.![]()
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