1例进行性胸腰椎结核的诊断、治疗和手术见解

 

世界卫生组织在《2023年全球结核病报告》中指出，每年有超过1000万人被诊断出患有结核病，其中更多的病例出现在发展中国家[1]。虽然非肺部结核的发生率远低于肺结核，估计约占所有诊断病例的10%至15%，但脊柱结核是最常见的非肺部结核形式[2,3]。医生在任何时候都应考虑到非肺部结核的诊断，尤其是在高流行地区和有持续骨骼肌肉不适的患者中[4]。

脊柱结核通常发生在胸腰椎区域，是通过原发灶的血行播散（常见）或淋巴播散后发生的，可以伴有或不伴有同时发生的肺部感染[5]。虽然脊柱结核有独特的影像学特征，有很高的正确诊断结核感染的概率，但结核病的临床诊断金标准仍是结核菌培养阳性[6,7]。

脊柱结核会导致椎骨破坏，可能导致脊柱畸形和脊髓压迫，进一步导致神经功能障碍和瘫痪，但是通过迅速而准确的诊断并采取适当的个性化治疗，这种情况是可以避免的 [8]。

手术旨在清除感染、缓解脊髓压迫并稳定脊柱 [9]。虽然在结核病患者中确定脊柱不稳定可能具有挑战性，但一些标准已被提出作为决定性因素，如较年轻年龄、疼痛、重要畸形或关节区域受累等 [10]。

☆1例年轻的男性脊柱结核病例：

一位26岁的男性患者患有胸腰椎交界处疼痛长达5年，疼痛程度为轻至中度，但逐渐加重，无外伤或其他病理性疾病史。无咳嗽、胸痛或其他相关呼吸道症状，无其他病理性疾病，无相关既往病史，无其他住院或输血史。他曾接种卡介苗（BCG），左臂上有一个特定的标记。他不吸烟，无糖尿病，血压正常，无酗酒、艾滋病或其他免疫抑制性疾病或治疗史。

患者于2019年首次被诊断出不明原因的脊柱病变，另一家医院曾建议手术治疗，但患者拒绝。2022年，他因T12-L1椎体轻度受累被转诊至论文作者单位[11]，并接受了磁共振成像（MRI）检查。2023年1月，在X线透视下进行了经皮针穿刺活检，组织病理学检查和微生物培养均证实为结核感染。然而，没有进行利福平耐药性测试。

常规血液检查显示：全血象显示小细胞低色素性贫血，血红蛋白水平降低至12.5 g/dL，以及血小板计数降低39%、平均红细胞体积(MCV)为80.1/fL、平均红细胞血红蛋白含量(MCH)为25.6/pg。白细胞总数为7.49×10³/mm³，其中淋巴细胞占39.1%。红细胞沉降率(ESR)为24mm/小时，C反应蛋白(CRP)为2.3mg/dL（正常范围为0-0.3 mg/dL），纤维蛋白原(FBG)水平为406mg/dL（正常范围为180-350mg/dL）。

在之前的就诊中，患者没有表现出神经或机械方面的症状，因此决定开始抗结核治疗。感染主要位于T12-L1水平，其他腰椎水平有轻微受累，并有少量髂窝脓肿存在。患者在严格监督下开始服用抗结核药物4/4 7/7方案，包括利福平600mg、异烟肼300mg、乙胺丁醇1600mg和吡嗪酰胺2000mg，并由其家中附近的结核病中心进行监测。在治疗期间，患者报告称其背部疼痛的程度从视觉模拟量表(VAS)的7-8分降低至3分，但治疗中断后，背部疼痛迅速恶化。患者没有进行任何活检后的随访，也没有与当地中心联系。

2024年3月，患者在作者的诊所进行例行检查时，MRI显示疾病严重进展。患者的胸腰椎从T10到S1有广泛的结核病侵犯，右、左髂肌有广泛的脓肿，右大腿前上部有大的假瘤样病变。患者报告称，他已接受了长达一年的抗结核治疗，因抗生素引起的严重不良反应曾暂停治疗一个月，第二次入院时，患者无发热，血流动力学稳定。患者站立时出现双腿麻木，休息和活动时出现严重的背部疼痛，尤其是在扭转和弯曲时，非处方止痛药口服可部分缓解疼痛。他否认自己有发热、寒战或体重减轻的情况。患者的胸腰椎疼痛视觉模拟评分（VAS）高达7-8分，Oswestry残疾指数（ODI）显示其生活质量为36分。根据美国脊髓损伤协会（ASIA）量表，其神经功能状态为E级。

体格检查示：贫血，体质指数（BMI） 23.4，脉搏63次/min，血压134/71mmHg。在肌肉骨骼系统检查期间，发现胸腰椎后凸畸形，可触及驼背、局部压痛和棘突局部叩击痛阳性（图1a，b）。

在神经系统检查中，报告双下肢的躯干、张力和肌力正常，反射正常且完整，感觉正常。右大腿近端前部和内侧可触及一个巨大的假瘤肿块，大小约20×20cm，呈液体状，无相关疼痛，患侧大腿感觉完整，皮肤颜色正常。病变在过去几周内迅速增大，提示脓肿（图1c）。

图1 临床检查显示胸腰椎后凸畸形，可触及驼背（a,b，白色箭头）。右大腿前部和内侧的大假瘤肿块，呈液体状，代表脓肿（c，黑色箭头）。

呼吸、心血管、胃肠、肾脏等系统检查未见异常。通过心电图和超声心动图评估心功能，通过肺功能和影像学检查评估肺功能状态。患者没有提示多灶性骨病的其他症状。

实验室化验：入院时进行了血液检查。常规检查示低色度小细胞性贫血，Hb下降12.9g/dL, HTC 40.9/%正常，MCV 78.5/fL, MCHC 31.6/g/dL, MCH 24.8/pg下降。白细胞总数7.40×103/mm3，淋巴细胞占28.7%，中性粒细胞占63.9%。红细胞沉降率为13mm/h；FBG水平为347mg/dL。肾功能检查示尿素24mg/dL，肌酐0.72mg/dL，尿酸4.7mg/dL。肝功能检查：天冬氨酸转氨酶23U/L，丙氨酸转氨酶26U/L，白蛋白2.3g/dL。

影像学检查：所有患者均行站立位胸腰椎正、侧位x线片检查。脊柱x线检查示T12、L1椎体大量破坏。矢状面测量后凸角度为65°，骨盆参数如下：骶骨倾斜角=26.1°，骨盆倾斜角=37.8°，骨盆入射角= 64.8°（图2）。常规影像学检查未发现肺部有重要异常（图3）。

图2 术前x线片检查，胸腰椎正位(a)、侧位(b)片。矢状面后凸角度测量为65°。骨盆参数：SS=骶骨倾斜角，PT=骨盆倾斜角，PI=骨盆入射角。

图3 (a)胸部后前位x线片显示没有提示肺结核的肺部病变；(b)气道虚拟绘制，显示无空洞病变、支气管扩张或其他气道病变（使用RadiAnt DICOM Viewer （Medixant, Poznań，波兰），https://www.radiantviewer.com

使用造影剂的计算机断层扫描（CT）以评估病变的范围，并进行术前规划（图4）。由于患者无其他症状，我们未考虑对多灶性骨病进行评估。

图4 胸部、腹部和盆腔的增强CT扫描。矢状位重建图像(a)显示沿脊柱前方的融合脓肿（橙色箭头）导致骶前脓肿（橙色箭头）；矢状位斜切面(b)显示椎旁脓肿（黄色箭头）与右侧腰大肌（黄色箭头）融合，导致右侧腹股沟多房积液（白色箭头），在横切面(c)和冠状位(d)重建中也有详细描述。左侧腹股沟区可见较小体积的旁积液，从骨盆髂腰肌表面流出（红色箭头）。

对整个脊柱进行MRI筛查，以检测CT无法发现的潜在病变，并评估脊髓状态。MRI显示T12、L1和L2椎体和后部信号异常，破坏突累及T12、L1和L2椎体，伴随着大量椎旁分叶状软组织集合，从T11-T12出现并延伸至前和后硬膜外间隙，然后汇合到双侧髂腰肌间室（图5）。

图5 脊柱MRI：矢状位STIR图像(a)显示椎前脓肿（橙色箭头）延伸至骶前区域（橙色箭头），主要破坏T12和L1椎体，但没有明显的脊髓受累；冠状位STIR图像(b)显示双侧大量椎旁脓肿（黄色箭头）与右侧椎间隙相通（黄色箭头）；横断面T2-WI （c,d）显示L1椎体破坏，脊柱两侧（黄色箭头）有多个包裹性脓肿，与左侧椎间隙相通（黄色箭头）。

医生做出手术决定，患者同意接受手术。由于感染累及的严重程度和所需手术的复杂性，组建了一个多学科医生团队来处理该病例。在董事会会议上，对手术入路的选择以及重建脊柱的选择进行了审查。

全身麻醉成功后，置入中心静脉导管和动脉通路，患者右侧卧位，常规皮肤消毒和铺毛巾。在一名胸外科医生和一名普通外科医生的帮助下，实施了左侧腹膜后入路，皮肤切口位于第10肋骨中央，切断肋横突关节并进入胸腔，以暴露T11、T12和L1椎体。选择左侧入路的原因是游离主动脉所带来的风险比游离对侧腔静脉所带来的风险小。结扎节段血管后，切除T11、T12和L1椎体，放置一个装满混合万古霉素的自体骨的可膨胀融合器（图6）。从腰大肌脓肿和受累胸椎排出的病理物质被取样进行组织病理学检查，并进行Giemsa和Ziehl-Nelson染色，以及需氧菌和厌氧菌及真菌培养。还进行了结核病的基因和生物学检测。采集样本进行培养检测后，患者接受了静脉抗生素治疗。用生理盐水彻底冲洗创面，无活动性出血后，引流胸腔，逐层缝合切口。

图6 用于重建切除的T11、T12和L1椎体的可膨胀椎间融合器的术中图像。主要血管牵拉至左侧。

然后小心地将患者置于俯卧位，常规进行皮肤消毒，并铺上无菌巾。在T8至L5的胸腰椎棘突上做一个后正中纵行切口。逐层切开皮肤、皮下层及筋膜。在骨膜下分离椎旁肌后，放置一个牵开器以保留手术野。采用多轴椎弓根螺钉连接棒，从T8至S1进行后路固定。通过右侧L3椎弓根和L5-S1椎间盘间隙从后方引流L3~L4和L5~S1脓肿，清除肉眼可见的病变组织，并对病变组织进行组织病理学检查，并进行Giemsa和Ziehl-Nelson染色以及需氧和厌氧菌和真菌培养。还进行了结核病的基因和生物学检测。用生理盐水彻底冲洗创面，无活动性出血后，应用万古霉素散，置入负压引流，逐层缝合切口。手术结束时，通过逆行引流管引流右侧腰大肌和大腿脓肿。

手术结束后1小时内拔除气管导管，在重症监护病房监护48h，然后撤至普通病房。术后胸腰椎的标准正位和侧位视图以及脊柱的CT检查，以评估所有植入物的正确位置（图7）。

图7 胸腰椎正侧位(a)和侧位(b) x线片，T11，T12和L1椎体切除和用可扩张融合器重建，以及从T8到S1的后路椎弓根螺钉和棒固定。术后CT虚拟渲染(c)和最大密度投影(d)评估内固定的正确放置。使用RadiAnt DICOM Viewer （Medixant, Poznań，波兰），https://www.radiantviewer.com制作VRT。

利奈唑胺1,200mg和左氧氟沙星750mg的抗生素治疗持续至获得组织病理学检查、染色和培养结果。组织病理学检查示纤维结缔组织伴慢性炎症细胞、干酪样坏死及破坏的骨小梁碎片，提示结核性椎间盘炎诊断（图8）。

图8 苏木精-伊红染色组织病理学检查×10（a、b）显示纤维结缔组织伴慢性炎症细胞、干酪样坏死及破坏的骨小梁碎片，提示结核性椎间盘炎诊断。

进行了分子GeneXpert检测，以确定利福平耐药的潜在基因，结果显示结核感染呈阳性，任何耐药性均为阴性。患者随后接受标准抗结核治疗，因为假设他对初始治疗没有依从性。

患者病情稳定，术后无运动或感觉障碍。术后48小时，患者在康复和物理治疗专家的帮助下，开始使用胸腰椎Hessing支具进行活动。术后，患者胸腰段疼痛程度减轻，可以不使用任何辅助装置行走。患者无发热，伤口愈合，无并发症发生。住院期间，患者术后炎症水平呈下降趋势，临床情况好转。患者术后20d出院，临床状态良好，无发热，血流动力学稳定，行走不需要辅助装置。他被进一步转诊到结核病和肺病研究所继续接受抗结核治疗。

在6周随访时，评估全血细胞计数、C反应蛋白、红细胞沉降率、空腹血糖和肝、肾功能。患者Hb下降9.7g/dL, HTC 32.3/%, MCV 81.6/fL, MCHC 30.2/g/dL, MCH 24.6/pg， WBC总数5.07×103/mm3，淋巴细胞38.5%，中性粒细胞48.8%。ESR为22mm / h， FBG水平为384 mg/dL。肾功能检查示尿素31mg/dL，肌酐0.69mg/dL，尿酸4 mg/dL。肝功能检查示天冬氨酸转氨酶25U/L，丙氨酸转氨酶44U/L，C反应蛋白2.6mg/dL。测量胸腰椎的标准正侧位x线片。患者无发热，临床状态良好，行走时不使用任何辅助装置，佩戴胸腰段Hessing支具，有轻度胸腰段疼痛（VAS 2~3/10），在严格监督下继续抗结核治疗。

讨论：

结核病在不发达和贫穷国家仍然是一种高流行率的传染病，对卫生和社会经济造成巨大负担。脊柱结核是最常见的肺外形式，其表现形式多样，从单纯的良性背痛到严重的快速截瘫[15]。最常受累部位为下胸椎，其次为上腰椎[16]。多见于男性、有合并症、免疫抑制、高龄[17]患者。相比之下，该患者是一名年轻的活动性患者，没有任何已知的合并症或免疫抑制，既无肺结核症状，也无任何肺部病变，并且与活动性结核病患者无已知的接触。

无神经损害的轻度症状患者采用常规药物治疗[18]。患者第一次接受抗结核治疗是因为他唯一的主诉是背痛，但没有任何神经功能缺损。常规药物治疗1年后，停用口服抗生素后不久，患者出现背部疼痛加重，并形成冷脓肿。手术治疗此类病例的适应证可总结如下：重要的椎体破坏伴后凸或椎旁脓肿，脊柱不稳，严重的背部疼痛，伴或不伴神经根病，或其他神经功能损害[19]。相反，对于脊髓受压或严重畸形的患者，建议手术治疗。在对患者及其疾病进行全面评估后，选择最合适的手术方式。根据受累部位或症状的不同，手术入路可能有所不同，因为重度疼痛的患者可能只从后路稳定术中获益，而脊髓受压的患者适合进行脊髓减压[20]。就像该病例一样，从生物力学角度[21]来说，累及胸腰椎区域的脊柱结核是一个挑战。对于存在严重畸形者，前后联合入路被认为是有益的。

3D打印为复杂脊柱畸形和晚期脊柱疾病（如感染和肿瘤）的手术提供了精确的解剖模型，从而更好地进行术前规划[22,23]。它可以创建个性化的手术导板，提高植入精度，减少手术时间[24,25]。此外，根据个体解剖量身定制的3D打印个性化设备和器械有助于更好的手术效果和更少的并发症[26,27]。数字化2D或3D术前规划对于评估所需植入物的类型和大小以及拟合3D打印元件至关重要[28,29,30]。

对于6~12个月的抗结核治疗，在持续监测抗结核药物毒性的情况下，仍有不同意见，倾向于延长12个月的药物治疗时间。为了建立正确的抗结核药物治疗，需要一个包括肺部、感染性疾病和实验室专家在内的多学科团队[32,33]。

术后对脊柱结构和脊髓的保护至关重要。因此，建议患者24小时佩戴胸腰椎Hessing支具至少6周。

内固定失败是所有类型的稳定和修复手术的潜在并发症[35,36,37]。融合相关并发症也是一种可能，以及与疾病和干预程度直接相关的全身不良反应[38,39]。全面了解潜在并发症和充分的术后监测对于改善患者预后至关重要。

结论：

脊柱结核应通过影像学、实验室和组织病理学检查尽早诊断并及时治疗，以防止脊柱畸形和不可逆的破坏[40]。医生应始终牢记肺外结核的诊断，尤其是在高流行地区。确诊后，根据病情轻重，采取单纯药物治疗或药物联合手术治疗。目前的治疗持续时间从6个月延长至12个月，有时甚至是18个月，每6个月对治疗效果进行一次影像学监测。利福平基因耐药性检测应从第一次治疗尝试开始[42]。该疾病的复杂性和其多面性往往需要个性化和多学科的协作治疗。

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