Edited by Spine Truth Editorial Team
微创是外科领域的发展趋势。由于内窥镜技术和手术器械的快速进步，微创脊柱外科迅速发展，内窥镜脊柱手术在世界范围内得到了普及。近年来，单侧双通道脊柱内镜(UBE)技术引起了脊柱外科医生的广泛关注。这种微创技术是一种革命性的内窥镜技术，通过两个独立的微创切口（观察通道与操作通道），在持续灌洗生理盐水环境下完成操作。
生理盐水提供静水压力以抑制出血，带走骨碎片和黄韧带等减压碎屑。结合高分辨率内窥镜系统，UBE提供了一个清晰、明亮和放大的手术视野，使外科医生能够在不过度损伤软组织的情况下进行精细的外科手术。UBE已被应用于治疗多种脊柱病变，如椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症，椎板切开术治疗退行性腰椎管狭窄症(DLSS)，腰椎椎间融合术治疗椎间盘退变或腰椎滑脱，颈椎孔狭窄等，均显示出良好的临床疗效和满意的结果[1-7]。
内窥镜脊柱手术在技术上要求很高，学习曲线很陡。并发症的高发期通常发生在早期学习曲线[8-10]，UBE技术也不能免除这一点。最常见的并发症是意外的硬膜撕裂，其次是硬膜外血肿和减压不充分[11]。大多数研究表明，内窥镜脊柱手术中硬脑膜撕裂通常很小，可以保守处理，后遗症很少[12,13]。然而，严重的神经系统后遗症损害了治疗效果。与传统的开放手术相比，硬脑膜撕裂在内窥镜下难以修复。
硬膜意外损伤导致了手术结果的不完美，因此有必要了解导致硬膜损伤的易发因素及改进手术技术，以防止其发生。Kerrison咬钳（Kerrison punch）是由英国医生Robert Maters Kerrison在18世纪设计的，它已被用作现代脊柱外科中最重要的手术器械，用于神经周边结构的减压。然而，有学者[14]发现他们在超过4000例微创脊柱手术中，Kerrison咬钳是造成硬膜撕裂或神经根损伤的最令人“讨厌”的手术器械。
因此，该团队[14]为UBE手术开发了“Kerrison咬钳”减压技术，在进行UBE减压手术时尽量不使用Kerrison咬钳，在109节腰椎减压手术中均未出现硬膜损伤的情况。研究表明，该无Kerrison咬钳的UBE椎管减压技术可有效避免硬脑膜撕裂，它提供了有效的神经减压，良好的小关节保护和良好的治疗效果。
附：“无Kerrison咬钳”的UBE椎管减压技术简介。以L4/5退变性椎管狭窄，左侧入路UBE单侧入路双侧椎管减压手术为例（L4/5 UBE-ULBD）。
（1）手术在全身麻醉下进行，患者在可透x光手术台上俯卧。术区常规消毒。由于UBE手术是在持续盐水冲洗的情况下进行的，因此具有良好引流系统的术区贴膜覆盖和防水保护对于防止浸泡和导致患者体温过低至关重要。最初的手术目标区域是棘突根部，它是左侧棘突下缘和L4椎板的连接处。皮肤切口定位于左侧L4、L5椎弓根内侧线与椎弓根下线相交处。对于惯用右手的外科医生，头端皮肤切口(约6毫米长)将成为UBE内窥镜的入口，尾侧皮肤切口(约10毫米长)将成为手术器械的入口(图1A)。图1(A)根据术中正位x线透视规划UBE皮肤切口，红色标记为切口设计，左侧为头端的观察通道，右侧为尾侧的操作通道。(B)透视图像显示第一靶点为棘突根部与椎板连接处，操作通道使用了便于阻挡软组织和保持排水通畅的半套管。(C)半套管外观图。(D) 作者设计的3种不同曲线角度的Pao’s截骨器。
为了更好的美容，可以选择皮肤横向切口，使用11号手术刀切开皮肤和深筋膜，将内窥镜鞘置入观察通道，软组织扩张器插入工作通道钝性剥离多裂肌，二者建立三角关系，第一靶点会合于棘突根部与椎板交界处(图1B)。生理盐水袋悬挂在比手术部位高约30厘米的地方，内窥镜鞘内开始注入生理盐水，内窥镜监视下开始使用射频刀止血和剥离软组织，快速建立一个清晰的内窥镜手术视野。半套管对于阻挡软组织陷入和维持良好的生理盐水流出非常有帮助(图1C)。良好控制生理盐水的流入/流出对于止血和清理手术区域是必要的，特别是在使用高速钻头时。使用4毫米金刚砂高速磨钻作为去除骨质的主要减压工具。作者设计了一套具有3种不同弯曲角度的截骨器:0°、10°和20°，用于“无Kerrison咬钳”减压技术的补充工具。截骨器宽4毫米，厚2毫米，尖端呈对称锥形(图1D)。手术过程将逐步解释如下:(1)使用高速钻头从L4椎板连接处开始椎板切开术(图2)。磨钻向椎板头端、外侧扩大骨窗，直到黄韧带的头端附着点，硬膜外脂肪组织开始暴露(图3)。![]()
图2 磨钻的初始靶点位置位于棘突根部与L4椎板下缘交界处
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图3 骨窗的头端减压范围，可以看到黄韧带头端附着点下的硬膜外脂肪组织
(2)向外侧加宽椎板切开术范围，向尾部移动钻头。应尽可能保留覆盖小关节的关节囊。然后，使用钝剥离子将黄韧带浅部从L5椎板颅缘处剥离(图4)。使用钻头将L5椎板头侧缘及L5棘突基部进行修剪，直至韧带深层尾端无附着物(图5)。![]()
图4 使用钝剥离子分离L5椎板头端的浅层黄韧带
(2)向外侧加宽椎板切开术范围，向尾部移动钻头。应尽可能保留覆盖小关节的关节囊。然后，使用钝剥离子将黄韧带浅部从L5椎板颅缘处剥离(图4)。使用钻头将L5椎板头侧缘及L5棘突基部进行修剪，直至韧带深层尾端无附着物(图5)。![]()
图5 尾侧黄韧带的减压范围，磨除L5椎板上缘，剥离期剥离黄韧带尾端至硬膜外脂肪的显露
(3)沿L5椎板上缘对侧推进钻头。如果可能，切除对侧黄韧带的浅表部分。这将为对侧减压提供更多的工作空间。
(4)确定棘突的下缘，使用钝剥离子将黄韧带与棘突和对侧L4椎板分离(图6)。打磨棘突基底部实现过顶“over the top”技术，将钻头推进至对侧椎板与黄韧带之间的间隙，进行椎板下减压。如果黄韧带仍然存在，钻头可以深入到对侧外侧隐窝，黄韧带可以保护下面的神经组织(图7)。保持黄韧带完整，直到骨组织减压结束。在这个步骤中不建议使用“西瓜头”磨钻，因为它可能会破坏黄韧带并导致灾难性的神经损伤。
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图6-7 分离棘突基底部黄韧带，打磨棘突基底骨质后实现过顶技术“over the top”，从而可以完成单侧入路双侧减压ULBD，保留黄韧带磨钻深入对侧椎板下骨质进行减压可以提高手术安全性。
(5)使用弯曲骨刀切开术对左侧侧隐窝进行减压。找到L5上关节突(SAP)和L4下关节突(IAP)的内侧边界。使用弯曲的骨刀切开术从L5 SAP到L4 IAP减压(图8)。使用扭转撬拨操作分离骨碎片，使用有角度的刮匙进一步分离骨碎片，并从L4 IAP和椎板下方分离同侧黄韧带(图9A)。然后，使用小钳抓住骨碎片并将其与同侧黄韧带一起作为一个整体取出。
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图8 弯曲骨刀截骨术用于减压同侧上关节突(星号)和下关节突(双星号)内侧骨质。
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图9 如何使用弯曲的骨刀切除同侧(A)和对侧(B)小关节以减少神经损伤。
(6)使用弯曲骨刀切割对侧L5椎板头缘。沿着椎板识别对侧L5 SAP。使用截骨器切下对侧L5 SAP(图9B)。用剥离子或刮匙将骨碎片和对侧黄韧带与其附着物分离。提起黄韧带，分离潜在的硬膜外粘连。然后用小抓钳紧紧抓住黄韧带，将其与骨碎片一起整体取出(图10)。
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图10显示骨窗减压后(A)，切除同侧一半黄韧带(B)，切除所有黄韧带和减压结束后(C)。(D)为切除下的整块黄韧带，其边缘有椎板切开术连接的碎骨片(白色箭头)。
(7)检查椎管有无残余狭窄。使用截骨器和刮匙去除残留的骨赘和黄韧带。用射频对出血点进行止血。用骨蜡密封骨头的所有切割面。暂时停止盐水冲洗，检查是否有隐蔽性出血。术后最好放置引流，防止硬膜外血肿。
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