一般情况：患者59岁女性，患有骨质疏松症，接受骨抗吸收剂治疗1年多，经保守治疗后仍表现为持续恶化的腰痛和间歇性跛行，并向双腿放射，以右侧为主。根据视觉模拟评分(VAS)，她的腰背部疼痛评分为2分，腿部疼痛评分为7分。
诊断检查：包括x线和磁共振成像(MRI)，证实了L4-5节段的I度退行性椎体滑脱，屈伸检查显示腰椎不稳定，椎间盘膨出导致右侧隐窝和中央椎管狭窄，L4-5小关节变宽(图1)。
诊疗方案：鉴于她的病情，在L4-5节段行了右侧UBE-TLIF，右侧半椎板切除并进行双侧椎管减压技术(ULBD)。术中CT导航系统(o型臂系统，美敦力Sofamor Danek)引导置入双枚椎间融合器。
手术简要过程：
（1）将导航参考放置在患者皮肤表面。其放置位置与手术侧和外科医生的惯用手一致。手术用胶布黏紧导航系统接收器，使其更加稳定。术中使用o臂成像系统进行CT成像，并对导航探头进行配准。通过这一步骤，可以使用探针在所有3个解剖平面上导航手术部位(图2)。
图2 A:导航探头用于定位和规划UBE切口。B-D:切口规划时各解剖平面的导航图像。E:将导航系统接收器放置在患者皮肤上，并使用医用医用胶布黏紧。F:最终规划UBE切口:内镜通道(1)和操作通道(2)。
（2）UBE两切口一般左侧为观察内镜切口，右侧为操作器械切口，两切口之间的距离应该在2.5-3.0厘米左右。导航探头定位右侧L4-5小关节，皮肤切口深入肌筋膜层。依次放置软组织扩张器。两个切口的扩张器引导器可以用来触诊对方。这可以方便装置三角化操作，并在相应的小关节上创建工作空间。在手术过程中，盐水冲洗必须始终保持适当的流速保持视野清晰，这可以通过更多地打开筋膜和皮肤切口来实现水流通畅。
（3）清除软组织并确定小关节后，使用高速磨钻从内侧到外侧，以及从L4较浅的下关节突开始，深入到L5的上关节突，去除关节突关节。小的截骨器也可以用来提高骨质减压效率。然后，可以识别黄韧带的边缘。在整个手术过程中，导航系统可以识别并重新检查正确的解剖位置。双侧椎管减压术（ULBD）在确定椎板间隙和椎板后，使用高速磨钻去除相应水平椎板的边界，直到黄韧带附着的边缘清晰可见。
图3 在UBE-TLIF术中使用CT导航准确识别解剖结构。A:右侧L4-5小关节。B: L4椎板。C:右侧L4-5小关节内侧边界。D:腰4-5椎间盘间隙和纤维环前缘。
图5 A:放置第一个cage，cage内填充骨移植物。B:调整第一个cage，使其近端向对侧移动，为下一个cage植入预留空间。C:第二个cage随后以同样的方式植入。D和E:术后x线片。F:术后随访6个月，CT扫描显示L4-5椎间盘间隙融合成功，无cage沉降。G: 6个月随访时的x线片也显示腰椎前凸维持不变。
（7）结局与随访：总手术时间220分钟，估计失血量100mL。术后患者腰背部和腿部疼痛较术前迅速缓解。术后第3天VAS评分降至3分(满分10分)，可出院。术后立即x线片显示L4复位，L4-5椎间盘高度恢复(图5)。术后3个月，患者报告背部疼痛减轻，无腿部疼痛(VAS评分1)，可不休息行走30分钟以上，满意度达70%。在手术后6个月的最新随访中，患者继续进行常规活动，无腰背部或腿部疼痛(VAS评分为0)。腰椎的后续CT扫描显示L4-5椎间隙融合成功，无cage沉降。站立x线片上总体椎体矢状位序列仍然保持(图5)。末次随访她的满意度提高到了90%。
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