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作者：兰楚晗--杭州树兰医院
# 01
案例一
简要病史
基本信息：女，53 岁。确诊肺恶性肿瘤 6 年，发现脑转移 4 月。
现病史：患者 2018 年 5 月体检发现肺占位，1.5 x 1.7cm，肺穿刺：肺腺癌 IV 期（骨盆、颅骨转移）。基因检测：EGFR19 突变，给予凯美纳 2 片 qd。2020.3.31 复查 CEA 明显升高，疗效评估肺、骨较前进展，血基因检测：t790 突变，改为泰瑞沙抗肿瘤治疗。2022 年 2 月患者出现大量胸腔积液，胸水基因检测无明显突变，给予培美曲塞+卡铂+贝伐化疗，4 周期给予培美+贝伐维持。2023.1 双下肢麻木严重暂停化疗，开始给予伏美替尼靶向治疗。
2024.1 月脑转移给予伽马刀，2 月份开始给予加用安罗替尼。2024.4 月底伏美+安罗，血CEA指标升高，血压控制不稳定，发现脑转移，暂停，伏美加倍。5 月 9 号 CEA 进展快，自行停服抗肿瘤治疗。
现患者间断头晕，无明显头痛，无恶心呕吐等不适，颈椎及背部间断疼痛不适，为求进一步诊疗，遂来我院，门诊以" 肺恶性肿瘤"收治入院。起病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，大小便如常，体力欠佳，体重无明显改变。
相关检查
血细胞分析：
凝血检查：
血液肿瘤标志物：
脑脊液肿瘤标志物：
CT 肺部 HR 平扫：
诊断意见：
1、右肺门增大，右肺多发占位伴右肺下叶部分支气管闭塞，右侧胸腔稍高密度影，建议 CT 增强复查。
2、两肺多发实性结节，建议 1~3 个月复查。
3、右侧膈肌转移瘤考虑。胸廓组成骨多发转移瘤。
4、右侧胸膜增厚。
5、附见：两侧肾上腺增粗。
CSF 细胞形态学:
有核细胞计数：5 x 106/L。
形态描述：涂片有核细胞稀少，偶见异形细胞，该类细胞胞体大且畸形，胞浆有囊泡样结构，胞核偏位，核染色质着色深浅不一。
CSF 细胞学检查报告（体液涂片形态学检验）：
病理检查：
# 02
案例二
简要病史
基本信息：女，71 岁。确诊肺癌 4 年余，伽马刀术后 1 天。
现病史：患者 4 年余前（2019.5）体检发现右肺占位，后于我院就诊，2019-5-6 肺部CT示：右下肺上段感染可能大，建议积极治疗后复查以排除肿瘤。后口服消炎对症治疗，2019-5-21 肺部增强 CT 示：右肺下叶背段团片影，伴右肺下叶背段支气管包绕、部分狭窄阻塞，右上肺多发微小结节灶，对照 2019.05.06 CT 片相仿。后患者未进一步治疗，2020年 7 月患者于余杭区第一人民医院就诊，头颅 MRI 示：结合病史，两侧大脑半球及左侧小脑半球多发转移瘤考虑。胸部增强 CT 示：右肺下叶肺癌，伴两侧肋骨及 T8 转移性肿瘤考虑，建议 6~12 月复查。
病理示：恶性肿瘤，结合免疫组化，符合腺癌CD31（-）、CK7（+）、NapsinA(-)、TTF-1（+）、P63（-）。基因检测提示 L858R 突变。2020-08-06我院 PET 示：1、右肺下叶肺癌并背侧胸膜局部受浸润考虑；右肺门淋巴结转移。左侧第2~4 后肋、T3 椎体、T7~8 椎体及右侧肋椎关节骨转移。2、两侧大脑、左侧小脑转移考虑，建议 MR 增强复查；3、右侧第 10 前肋局灶性高代谢灶，肋软骨炎首先考虑，需随访除外转移。2020-8-10、2020-08-31、2020-09-21、2020-10-14、2020-12-23 予以贝伐珠单抗 400mg抗血管治疗，2020-8-11、2020-09-01、2020-09-22、2020-10-13、2020-12-22 予以茵福骨保护治疗，2020-8-11 开始口服阿美替尼 110mg qd 靶向治疗，期间于 2020-12，2021-4 评估病情稳定。2023-03 患者入院后评估新增骨转移病灶，排除明显禁忌后于 2023-3-24 行唑来磷酸骨保护治疗。2 周前出现头晕头痛，恶心呕吐，复查头颅 MR 提示颅内转移瘤进展，予脱水治疗后好转。
今日浙一医院行脑伽马刀治疗，现患者诉乏力纳差，头晕恶心，无发热，无咳嗽咳痰等不适，为求进一步治疗，门诊拟“肺恶性肿瘤”收住入院。
相关检查
诊断意见：
1、两额顶叶、左侧小脑半球、左侧基底节多发异常信号，转移肿瘤考虑，左额叶一枚病灶较前 2021-04-14MR 增大，余病灶较前为新增，建议随诊复查。
2、两侧侧脑室旁、半卵圆中心多发异常信号，部分考虑缺血灶，较前进展。脑水肿不排除。
脑脊液常规+生化：
脑脊液病理检查：
血细胞分析：
凝血检查：
血液肿瘤标志物：
CSF 细胞形态学:
CSF细胞学检查报告（体液涂片形态学检验）：
病理检查：
# 03
知识延伸
脑膜癌病细胞学：
脑膜癌病指各种恶性肿瘤细胞播散至脑脊膜、脑脊液及蛛网膜下腔，呈多灶性或弥散性生长，造成复杂多样神经系统功能障碍的一类疾病。一般脑和脊髓内并无瘤块，是癌症患者晚期严重的中枢神经系统并发症。脑膜癌病包括肺癌脑膜转移、乳腺癌脑膜转移、颅内黑色素瘤、中枢神经系统白血病等。
临床表现：主要好发于中、老年，多呈亚急性起病，临床进展快，临床表现复杂多样，缺乏典型的症状体征，主要表现为脑、脑神经和脊髓受损的症状。头痛、恶心呕吐和脑膜刺激征是脑膜癌病最常见的首发症状，容易误诊为脑膜炎。
影像学表现：脑膜癌病常无占位效应，病变信号与邻近脑脊液无明显对比，因此头颅MRI常规平扫对诊断帮助不大，而头颅 MRI 增强平扫是目前脑膜癌病影像学检查的首要手段。
临床诊断思路：
① 凡中年以上，有恶性肿瘤病史，出现了脑症状、脑神经或/和脊神经损害症状，而脑 CT或 MRI 又未见颅内占位性病变，应首先考虑该病。
② 有恶性肿瘤病史，出现原因不明的脑积水或颅脑症状，诊断尚不明确且抗感染治疗无效时，应想到脑膜癌病的可能。
③ 中老年患者，无明显诱因出现头痛表现且一般止痛药不能缓解疼痛，体格检查脑膜刺激征阳性者，应高度怀疑脑膜癌病的可能。
④ 脑脊液细胞学检查是脑膜癌病诊断的“金标准”，对早期诊断脑膜癌病有重要意义。
⑤ 当只发生脑实质转移而脑脊膜、蛛网膜下腔未受累时，脑脊液常规、生化、细胞学检查等变化可不明显；当脑脊液受累时，上诉指标可发生明显异常，脑脊液细胞学发现异形细胞概率明显升高，可帮助临床快速明确诊断。
本期两份案例亮点在于脑脊液有核细胞量少的情况下，经浓缩制片处理，脑脊液细胞形态学明确查找到少量异形细胞，考虑肿瘤细胞，为临床诊断脑膜癌病提供一份切实有力的证据，同时也体现出体液细胞形态学检验有检测时间上的优势，可帮助临床快速明确诊断，及评估治疗效果等作用。
Happy
Mid-Autumn
Festival
~end~
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