点击蓝色文字关注我们吧！
作者：韩东-浙江省金华市中医医院
简要病史
病例资料：患者朱某，男，已婚，56 岁，农民。因“会阴痛1年余，加重1月余”于 2024-05-07 收住入院。
病史资料：患者外院确诊“肛管腺癌”2 年余，当时外院予放化疗、疗效佳，但患者当时拒绝手术，术后 1 年左右出现会阴疼痛、外院就诊后考虑“会阴部继发恶性肿瘤”而予多次化疗+靶向治疗，并予乙状结肠造瘘，1 月余前会阴部疼痛加重。患者既往有“糖尿病”“高血压”“心脏病”病史 10 年，一直口服用药治疗、具体药物不详、疗效可。
入院查体：体温 36.9°C，血压175/103 mmHg，精神软，营养一般，轻度贫血貌，对反射灵敏，皮肤和巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，胸廓无畸形，两肺呼吸音粗，心律齐，腹平坦，全腹未及胃肠型及蠕动波，未及浅表曲张静脉，左中腹部可见造瘘口，造口粘膜红润，未见明显塌陷，腹软，全腹未及明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及明显占位，墨菲氏征（-），肝区及双肾区未及叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛管至阴囊会阴部皮肤可见大片皮肤病损、侵犯阴囊，创面渗出多，局部可见较多坏死物，质地偏硬，触痛明显，肛管已基本闭塞，双下肢明显肿胀，四肢各关节无畸形、活动可，生理反射存在，病理反射未引出。
相关检查
实验室检查
影像学检查
B超示：双侧胸腔积液（双侧见游离液性暗区，左侧暗区较深处测值 31mm，右侧暗区较深处测值约 44mm。）
CT提示：会阴部、直肠下段肠壁增厚；下腹部造瘘改变；两侧输尿管稍扩张；膀胱壁毛糙增厚；肝内钙化灶或肝内胆管结石；左肾小低密度灶；前列腺钙化灶；腹、盆腔积液，腹壁、盆壁皮下软组织水肿；附见：双侧胸腔积液伴两肺组织膨胀不全。
胸水检查
胸水细胞学：（瑞-吉染色 X1000 ）
体液图文报告
分析讨论
我国结直肠癌（CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2020 年中国癌症统计报告显示：我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第 2 位和第 5 位，其中 2020 年新发病例 55.5 万，死亡病例 28.6 万。其中，城市远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者在确诊时已属于中晚期。
结直肠癌诊断过程可能涉及手术、化疗、放疗、影像学评估、病理学评估、内镜等诊疗手段。
临床表现:
早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：
（1）排便习惯改变；
（2）粪便性状改变（变细、血便、黏液便等）；
（3）腹痛或腹部不适；
（4）腹部肿块；
（5）肠梗阻相关症状；
（6）全身症状：如贫血、消瘦、乏力、低热等，
晚期可以出现腰骶部疼痛、黄疸、腹水等。
实验室检查:
1.血常规：了解有无贫血。
2.尿常规：观察有无红细胞、白细胞及细菌计数，结合影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。
3.粪便常规：注意有无红细胞、白细胞。
4.粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。
5.生化、电解质及肝肾功能等。
6.结直肠癌患者在诊断时、治疗前、评价疗效和随访时，必须检测外周血癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（CA19-9）；有肝转移患者建议检测甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）；疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测 CA125。
病理活检报告是结直肠癌治疗的依据。建议综合其他临床信息包括内镜或影像学评估的肿瘤大小、浸润深度、是否可疑淋巴结转移等，进行多学科讨论以便正确诊治。
组织学类型：
参照 2019 年出版发行的《消化系统肿瘤 WHO 分类第五版》。普通型腺癌中含有特殊组织学类型如黏液腺癌或印戒细胞癌时应注明比例。
（1）腺癌、非特殊型；
（2）锯齿状腺癌；
（3）腺瘤样腺癌；
（4）微乳头状腺癌；
（5）黏液腺癌；
（6）低黏附性癌；
（7）印戒细胞癌；
（8）髓样癌；
（9）腺鳞癌；
（10）未分化癌，非特殊型；
（11）癌伴肉瘤样成分。
组织学分级：针对结直肠腺癌（普通型），可按照腺管形成比例分为高分化（>95% 腺管形成）、中分化（50%~95% 腺管形成）、低分化（0~49% 腺管形成）和未分化（无腺管形成、黏液产生、神经内分泌、鳞状或肉瘤样分化）4级；也可以按照 2019 版 WHO 将结直肠腺癌分成低级别（高-中分化）和高级别（低分化），并指出分级依据分化最差的成分。
该患者两年前诊断直肠腺癌，现疑加重，双侧胸腔积液。胸腹水细胞学查见肿瘤细胞，该类细胞胞体较大 胞浆嗜碱性强 着深蓝色 细胞大小不一 见畸形核 核仁隐约可见，细胞排列成团 相互粘连呈腔样排列。结合患者症状、既往史、胸水细胞学和影像学等相关检查结果，考虑患者直肠腺癌转移。
体液细胞学在疾病诊断和鉴别诊断中都可以发挥重要价值，该患者细胞量少，病理容易漏检，体液细胞学通过离心收集细胞，大大提高阳性检出率，第一时间为临床提供精准形态学检验诊断信息。
参考文献
1国家卫生健康委员会医政司, 中华医学会肿瘤学分会. 国家卫生健康委员会中国结直肠癌诊疗规范(2023版)[J]. 中华胃肠外科杂志, 2023, 26(6): 505-528.
2吴茅主编.浆膜腔积液细胞图谱新解及病例分析：人民卫生出版社，2017.
~end~
公众号平台稿件征集：细胞、细菌、结晶等形态相关医学专业类作品。[知识集锦][看图识细胞][病例分享]等内容不限，形式可参考往期公众号推文。
作品要求：内容真实，原创首发，视频图片高清，请勿一稿多投。
投稿邮箱：972260172@qq.com（标题为：作品名+作者姓名、单位、电话”）
往期回顾
姿势已摆好
就等你点啦
审核专家：侯玉婷-宁夏医科大学总医院
编辑：方莹-白银市第一人民医院
责编：刘朝红-德阳市人民医院
