【病例分享】不是真菌才有“菌丝”

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奴卡菌（又称诺卡菌）属主要通过呼吸道、破损皮肤、消化道进入体内而引起的局限或播散性脓性疾病。在全球各地均有散发，成人较儿童多见，男性居多；无季节性，可呈急性、亚急性或慢性表现，以慢性多见。其中肺部是最常见的感染部位，约占70~80%，临床表现无特异性，病死率和复发率较高。

患者，男性，75岁。慢性阻塞性肺疾病30余年，1月前受凉后出现胸中胀闷、咳嗽、咳痰、短气喘息，偶尔痰中带血。曾就诊于本院呼吸科门诊，予口服抗感染，化痰药物后明显好转，现为求系统治疗收治入院。

初步诊断：中度慢性阻塞性肺疾病加重期、支气管扩张伴感染。

2024年9月13日

血气分析：PH 7.40、PO₂78.7 mmHg↓、PCO₂39.4 mmHg；

血常规；WBC 5.14×10⁹/L、NEU 66.1%、Hb 118g/L↓、PLT 197×10⁹/L、CRP 10.22mg/L↑；PCT <0.02ng/mL；IL-6 5.71pg/mL；

肝功、肾功、凝血五项、新冠结果均大致正常；

微生物痰液涂片检查（第一次）：1.检见白细胞（++++）；2.检见鳞状上皮细胞（++++）；3.检见革兰阴性短小杆菌（+++）；4未见真菌；5未见抗酸杆菌。

2024年9月14日，送检十三种呼吸道病原体、结核T细胞免疫斑点试验，并继续送检痰涂片，另外加送肺泡灌洗液检查。

肺泡灌洗液图文分析：

瑞吉氏染色见图1，涂片有核细胞量增多，伴少量红细胞，以中性粒细胞为主，可见少量巨噬细胞，检见大量细菌，包括革兰阳性分枝状细菌，该类细菌呈分支杆状、菌丝细长有分节。

这类细菌引起了好奇，是长杆菌还是真菌菌丝？随后为求进一步确认进行了革兰染色，如图2、图3在革兰染色下可见丰富的革兰阳性菌丝体，菌丝体呈粗细不等的串珠状。

该串珠状结构很像是真菌菌丝的形态，如果是真菌的话，菌丝形态都出现了，那孢子形态不应该也有吗？接下来就找真菌孢子的踪迹来证实猜想，但浏览全片毫无真菌孢子的踪影。这回心里就打鼓了，那么通过患者其它临床资料找思路吧。

入院CT影像（见图4）提示两肺多发结节状、条索状高密度影，继发性结核不除外；两肺支气管扩张并感染；肺气肿，老年性肺间质改变，双肺陈旧性病灶。

肺部真菌感染CT表现主要为肺内结节，常表现为多发或孤立性结节、形态不规则、 光滑的多见， 但经常位于肺外带及胸膜下，少数表现为局限浸润性实变。肺真菌性感染的影像表现大部分缺乏特征性,部分肺曲菌病具有特异性影像征象诊断较容易,其它真菌性感染的诊断相对困难,该患者并没有出现典型“空气半月征”影像学表现，连续两天痰涂片也未检测到真菌，那么暂时就先不考虑真菌感染。

临床在诊断中出现继发性结核不除外的提示，是不是可以作为新的方向，考虑是分枝杆菌属、诺卡菌属或放线菌属的肺部感染呢？做个抗酸染色和弱抗酸染色不就可以很好的鉴别这三个菌属吗？有了方向后就进行了相应的染色。结果如下：抗酸染色阴性，而弱抗酸染色阳性且镜下可清楚的见到菌丝呈90°分枝状生长（如图5）。

继续查看近两次痰涂片以及肺泡灌洗液查找细菌的结果如下：

1、痰涂片（第二次）查找细菌的结果：（1）检见白细胞（++++）；（2）检见少量鳞状上皮细胞（+）；（3）检见革兰阳性杆菌疑似诺卡氏菌（+++）；4.未检见真菌；5.未检见抗酸杆菌。

2、痰涂片（第三次）查找细菌的结果：（1）检见白细胞（++++）；（2）检见少量鳞状上皮细胞；（3）检见革兰阳性球菌（+）；（4）检见少量革兰阴性杆菌；（5）检见革兰阳性杆菌疑似诺卡氏菌（+）；（6）未检见真菌；（7）未检见抗酸杆菌。

3、肺泡灌洗液的查找细菌的结果：1.检见白细胞（++++）；2.偶见鳞状上皮细胞；3.检见革兰阳性杆菌，疑似诺卡氏菌（少量）；4.未检见真菌；5.未检见抗酸杆菌；

以上的结果均发现有诺卡菌踪迹。

在后续结核分枝杆菌基因鉴定和利福平耐药测定：探针A：TB-XPERT1（0.00）探针B：TB-XPERT2（0.00）探针D：TB-XPERT4（0.00）探针E：TB-XPERT5（0.00）结果为阴性，结合之前结核T细胞免疫斑点试验阴性就可以排除临床肺结核的考虑。

2024年9月15日：痰一般细菌培养2天血平板未见明显异常，继续培养至第3天，可见新出现的乳白色小菌落（见图6）；培养至第5天的巧克力平板长出白色皱褶菌落，出现明显的“咬琼脂现象”（见图7）。

最终2024年9月20号对培养的细菌进行质谱分析给出了答案，该细菌为脓肿诺卡菌。

2024.9.13：患者入院，胸中胀闷，咳嗽，咳痰，短气喘息，考虑支气管扩张伴感染，不除外继发性结核。药物使用：静滴头孢曲松2g qd联合莫西沙星氯化钠注射液0.4g qd抗感染;雾化吸入“富马酸福莫特罗+吸入用氨溴索溶液”及静滴多索茶碱注射液解痉平喘;口服羧甲司坦口服液化痰。

2024.9.15：考虑为诺卡菌属引起的肺部感染后，调整药物，暂停莫西沙星氯化钠注射液，目前予静滴头孢曲松+口服复方磺胺甲噁唑片抗菌治疗。

2024.9.20：患者咳嗽、咳痰、气紧较前好转，要求出院，出院后改为吸入格隆溴铵福莫特罗吸入气雾剂行气道管理，嘱出院3个月后复查胸部CT观察肺炎吸收情况。

一、生物学特点

1.广泛分布于土壤、腐烂的植物、粉尘及水中；

2.需氧、革兰阳性杆菌，隶属于放线菌目、棒杆菌亚目、诺卡菌科；

3.外形类似放线菌，但菌丝末端不膨大，菌丝内可出现连串的阳性颗粒；

4.部分抗酸染色弱抗酸性（注意和结核相鉴别）；

5.繁殖速度慢，一般需一周以上始见菌落菌落可呈干燥或蜡样，颜色黄、白不等；

6.为条件致病菌（不属于人体正常菌群），一般不呈内源性感染。

二、致病性与免疫性

可因吸入肺部或侵入创口引起感染，特别是T细胞缺陷（如白血病或者艾滋病患者）及器官移植用免疫抑制剂治疗的患者。此菌常侵入肺部，主要引起化脓性炎症以及坏死，症状与肺结核相似。诺卡菌易通过血行播散，约1/3患者引起脑膜炎和脑脓肿。在皮肤创伤，特别是刺伤后可引起感染，感染也是以化脓和坏死为特征，形成结节、脓肿、慢性瘘管。从瘘管可流出许多小颗粒，即诺卡菌的菌落。好发于脚和腿部，称为足菌肿。主要病原菌为巴西诺卡菌。

三、危险因素

1、通常见于免疫抑制及有基础肺疾病的患者（多见于器官移植、艾滋病、应用激素、恶性肿瘤化疗；肺部基础疾病：肺囊性纤维化、支气管扩张、慢阻肺）；

2、少数免疫正常的患者（约2.9%）。

四、与放线菌、抗酸杆菌的鉴别

诺卡菌可引起类似肺结核的慢性感染表现，病程较长，且病情常反复。形态为分枝丝状与分枝杆菌以及放线菌相似难以区分。最有诊断价值的是痰液或肺泡灌洗液标本的弱抗酸染色。诺卡菌在痰直接涂片弱抗酸染色时可见红色的细长分枝菌丝，呈放射状、网状排列，菌丝体呈粗细不等的串珠状，放线菌属则为阴性。而在抗酸染色方面诺卡菌易被盐酸乙醇脱色而呈现弱阳性或阴性，这与分枝杆菌不易被盐酸乙醇脱色的阳性不同，以此可以鉴别。

五、治疗

诺卡菌属对复方磺胺甲噁唑、阿米卡星、亚胺培南、利奈唑胺、第三代头孢菌素等敏感。诺卡菌病抗菌药物治疗周期较长，根据疾病的部位、严重程度、患者自身免疫力的强弱来选择疗程，免疫功能正常患者的皮肤感染可采用单药治疗通常为3~6个月，而对于免疫功能低下或存在中枢神经系统或播散性感染的病人疗程应酌情延长至6~12个月。

对于肺部或播散性疾病，经验性治疗应包括2~3种药物。目前联合治疗的药物可选择阿米卡星、碳青霉烯类、头孢曲松、利奈唑胺、米诺环素、莫西沙星、左氧氟沙星等。

诺卡菌感染的临床及影像学表现缺乏特异性，对存在有免疫功能低下基础的患者、特别是使用糖皮质激素和免疫抑制剂的感染患者或常规治疗效果不好的患者需提高警惕。由于诺卡菌的生长缓慢，典型菌落形态往往需要3~5天才能形成，而由于我们大部分的临床微生物实验室常规培养通常是48小时，所以很容易造成诺卡菌的漏检，从而导致诺卡菌病的误诊或漏诊。但如果我们加强对痰、肺泡灌洗液等体液标本的镜检，就能及时发现可疑病原体，提示实验室延长培养时间，从而分离到病原菌。也能较早的为临床提供病原学证据，以便临床尽早经验性治疗。

参考文献

[1] 贾练,刘丹,梁宗安,等.肺奴卡菌病的临床特征与诊治分析[J].西部医学, 2016,28(01):40-44.
    [2] 陈亮,涂雄文,程玉生,等.肺奴卡菌感染并发脓气胸一例及文献复习．中国呼吸与危重监护杂志,2014,13(3):300-302.

[3]周佳,金博,黄磊,等.诺卡菌感染的菌种和药敏试验回顾性分析[J].重庆医学, 2018,47(19):2545-2548.

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