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现病史:患者及家属共述患者于1月余前无明显诱因下出现腹痛，呈阵发性，伴腹胀，伴胸骨后烧灼感、反酸、嗳气，伴大便难解，解极少量深灰色烂便1次/天，间中大便硬结，有肛门坠胀及大便不尽感，曾在我院住院治疗，诊断“肛管、直肠多发静脉曲张、胃恶性肿瘤术后吻合口炎、胃恶性肿瘤术后化疗后”，经减轻静脉压力、解痉止痛、通便、对症支持治疗后，患者仍肛门排便少，排气少，间中曾有解少量鲜红色血便，考虑行肠镜检查排除肿瘤病变，但因患者口服泻药后出现明显腹胀，排便困难，经肛门肥皂水清洁灌肠后仍无便，腹痛持续，暂停肠镜检查，经对症治疗患者症状较前缓解后出院。出院后患者仍反复有腹胀、腹痛，伴反酸、便秘症状，性质基本同前，现为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊拟”肠梗阻”收入我科。病程中患者精神、睡眠欠佳，食欲差，进食少。小便尚正常，近1月来体重减轻约9kg。既往史:既往有”胃溃疡“病史。2020年9月份在我院诊断”胃窦恶性肿瘤伴不全性幽门梗阻”明确，术后病理为：1.胃窦：低分化癌，考虑为低分化腺癌，部分为印戒细胞癌（建议加做免疫组化进一步分型确诊），浸润至浆膜层，未见脉管内癌栓及神经侵犯。否认高血压、糖尿病、肾炎、甲亢病史。否认结核、乙肝等传染病史。无地方病、职业病史。否认药物及食物过敏史。预防接种史记述不清。否认输血及使用血制品史。无中毒史。余各系统回顾无慢性病史。
右肺上叶见条索状高密度影，边界清楚，增强扫描未见强化；右肺上叶、两肺下叶、左肺上叶舌段见条索状、云雾状密度增高影，边界欠清，增强扫描未见强化。余肺未见实质性病变，气管内见小片状密度增高影，支气管通畅，肺门、纵隔未见明显的肿大淋巴结。两侧胸腔未见积液。胸膜不厚。双侧胸廓对称，骨性胸廓未见破坏。主动脉、两侧冠状动脉见条形、点状致密影。胃见环状金属吻合影，吻合口壁增厚，增强扫描明显强化，周围脂肪间隙未见异常强化。腹腔、盆腔见多发片状水样密度影。肝脏不大，表面凹凸不平，肝边缘变钝，各叶比例失衡，肝实质密度欠均匀，增强扫描未见异常强化；余部肝实质内未见明确异常强化灶，肝左叶肝内胆管稍扩张，余肝内胆管、胆总管未见扩张，胆囊不大，胆囊壁增厚，胆囊颈、胆囊管内见小结节状致密影，大者最大横截面积约 0.6cm x 0.6cm,周围脂肪间隙模糊。脾不大，密度均匀。胰腺大小形态正常，密度均匀，胰管未见扩张。双肾大小正常，双肾见小结节状致密影，最大横截面积约0 3cm x 0.3cm,左肾见类圆形低密度影，边界清楚，增强扫描未见强化，肾盏、肾盂未见扩张积水，输尿管行径未见异常密度影，膀胱充盈欠佳，膀胱壁未见增厚。前列腺大小正常，内见斑点状致密影。直肠、乙状结肠肠壁稍增厚，增强扫描均匀强化；直肠下段、肛门部管壁增厚，见明显强化影，直肠周围肠系膜下静脉明显增强、迂曲。横结肠、降结肠、乙状结肠见多发高密度影。腹膜后区、盆腔未见肿大淋巴结。两侧股骨右侧骨见斑片状稍高密度影。L2椎体变扁。腹主动脉两侧血管管壁见多发弧形、结节状致密影。对比2022-7-19CT片：1、胃癌术后改变，吻合口较前增厚，建议胃镜检查进一步评价；2、肝脏弥漫性病变，肝硬化与肝损害鉴别，请结合临床；3、胆囊结石，胆囊壁水肿较前稍减轻，胆囊窝少量积液；4、直肠、肛门部管壁增厚，强化明显，考虑静脉曲张， 较前进展；直肠周围肠系膜下静脉明显增厚、迂曲，较前相当；5、横结肠、降结肠、乙状结肠多发高密度影，请结合临床；6、新见：肝左叶肝内胆管稍扩张；7、新见：腹腔、盆腔少量积海；8、双肾多发小结石；9、左肾小囊肿，较前相当；10、前列腺钙化；11、右肺上叶纤维灶；12、右肺上叶、两肺下叶、左肺上叶舌段炎症，右肺病灶较前增多；13、两侧股骨右侧骨稍高密度影，骨岛可能，同前，建议追踪复查；14、气管分泌物， 较前减少；15.主动脉两侧血管、两侧冠状动脉粥样硬化；16、L2椎体压缩性骨折。
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胃癌组织学类型可分为乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、 腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌等。胃癌低分化腺癌在临床上被称为低分化胃腺癌，属于病理学定义的一种胃癌，指的是由于胃部最表层腺上皮细胞恶变所致的分化程度较差、恶性程度相对较高的胃上皮恶性肿瘤。临床上以上腹部隐痛、进食量减少、消瘦及呕血等为主要症状。一般发现时已经处于中晚期，疾病多进展迅速，预后较差。低分化胃腺癌的病因较为复杂，主要包括有不规律饮食、长期酗酒、吸烟及遗传因素等。本案例患者有胃癌病史，术后化疗后仍出现明显腹胀，排便困难等肠梗阻症状，偶见少量便血，亦发生腹水，提示转移，说明肿瘤恶性程度极高。值得一提的是，低分化胃腺癌的形态学特征一般较明显。其核浆比极高，接近1:1，肿瘤细胞胞体往往不大，大小介于淋巴细胞和间皮细胞之间，可偶见部分细胞胞质将细胞核挤压到一边，出现“印戒样“改变，细胞核畸形, 有折叠感，核着色深，胞浆明显偏蓝，有颗粒感，极易误判，需与间皮细胞、巨噬细胞等相鉴别。病理组织化学方面，CEA阳性提示肿瘤来源于上皮，CA19-9提示来源于消化道，CK7主要标记腺上皮和移行上皮，卵巢、肺和乳腺上皮为阳性，而结肠、前列腺和胃肠道上皮为CK7阳性，在胰腺癌、胆管癌、卵巢浆液性癌、子宫内膜样腺癌、移行细胞癌中阳性。常与CK20联合用于乳腺癌、肺腺癌与胃肠道腺癌的诊断与鉴别诊断，也可用于卵巢癌 (CK7+)和结肠癌(CK7-)的鉴别。与EMA联合用于滑膜肉瘤的诊断。CK20主要标记胃肠道上皮、尿道上皮和 Merkel 细胞。主要用于胃肠道腺癌、卵巢粘液性肿瘤和 Merkel 细胞癌的诊断。鳞癌、乳腺癌、肺癌、子宫内膜癌和卵巢非粘液性肿瘤均不表达CK20。常与CK7和Villin联合使用，判断腺癌的组织来源。Villin(微管素)是一种钙离子依赖的肌动蛋白相关的钙调节蛋白，定位于细胞膜和细胞质，尤其见于腺腔面，是细胞的骨架蛋白。Villin主要由具有刷状缘的上皮细胞产生，如小肠粘膜上皮、肾近曲小管和睾丸输精管上皮。同时也表达于一些缺乏刷状缘的上皮细胞， 如胰腺导管上皮和肝胆管上皮，Villin在胃肠道癌和胆管细胞癌中高表达，可用于肠上皮来源肿瘤与非肠上皮肿瘤的鉴别诊断，亦可作为胃肠道神经内分泌肿瘤诊断的参考指标。CK7、CK20及villin常常联合应用于转移瘤的鉴别(见附表),本案例CK7 (-)、CK20部分(+ )、villin (-),并结合病理组织学，提示为低分化胃腺癌。CK7、CK20、Villin在转移癌中的联合应用
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