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作者：杨华
三峡大学附属仁和医院检验科
简要病史
01
患者男，58岁，间断头昏、双下肢乏力4月，加重1月，腹痛2天。
现病史：患者4月前活动后间断出现头昏、双下肢乏力症状，多于行走、劳累后出现，偶有视物模糊，持续数分钟休息后好转，偶有黑矇、四肢麻木，持续数秒钟后好转，不伴有晕厥，无头痛，无胸闷、心悸、胸痛，无天旋地转，无耳鸣，患者未予特殊处理。
1月前上述症状较前加重，轻微活动即可诱发上述不适，发作频率较前增加，症状持续时间较前延长，自行就诊于药店，口服药物治疗后无明显好转(具体药物名称不详)，2天前无明显诱因出现腹痛，位于上腹部，程度不重，伴腹胀，伴剑突下压痛，间断发作，无腹泻，无反酸、烧心，无恶心、呕吐，未予特殊处理。
为求进一步诊治，今来我院，门诊以“主动脉夹层形成”收治我科。病程中，患者精神、食欲欠佳，睡眠较前增多，大便正常，小便偏黄，体力较前下降，体重无明显变化。
既往史：有高血压病史10年，口服非洛地平缓释片(5mg,1次/日)、 厄贝沙坦氢氯噻嗪片(1片，1次/日)治疗，因血压偏低，厄贝沙坦氢氯噻嗪已停用1周；有支气管扩张病史8 年，因咯血曾于外院行肺动脉栓塞术治疗；有主动脉夹层(Debakey Ⅲ型)、左锁骨下动脉重度狭窄病史3年，于本院心内科行左锁骨下动脉近段支架植入、胸主动脉覆膜支架植入治疗，目前口服阿司匹林肠溶片(100mg,1次/日)、阿托伐他汀钙片(20mg,1次/日)、比索洛尔片(5mg,1次/日)治疗；有手术史，无外伤史。8年前因咯血曾于外院行肺动脉栓塞术治疗；46年前因“甲亢”行甲状腺切除术治疗。
相关检查
02
一、胸部、全腹部CT平扫+增强扫描+三维重建成像
双肺纹理增多、增粗，中叶外侧段支气管管壁增厚、管腔狭窄，周围见团片状高密度影，增强扫描：右肺中叶外侧段周围病灶静脉期可见中度强化（平扫36Hu，动脉期64Hu，静脉期56Hu）；右肺中、下叶另见斑片状、条片状高密度影，边界不清，右肺下叶条片影可见明显强化。双肺见散在条索状、结节状高密度影，边界尚清，右肺上叶一枚磨玻璃结节直径约0.4cm（IM95），增强未见强化；气管及主支气管开口通畅。肺门、纵隔淋巴结增多、增大，部分融合，增强可见强化。双侧胸腔可见积液。心脏形态饱满，心包内可见积液。主动脉弓-胸主动脉见支架置入影，周围见条片状稍低密度影。双侧部分肋骨走行欠规整，右侧第11肋断端密度增高。扫描所及肝脏见斑片状低密度影。肝脾周围见条片状液性密度影。腹主动脉可见夹层表现。
检查结论/诊断：肺部占位性质待查。
对比2024年9月5日CT片示：1.右肺中叶外侧段支气管管壁增厚、管腔狭窄并周围团片影，考虑肿瘤性病变可能性大，建议结合纤支镜检查；2.肺门、纵隔、双侧锁骨上窝淋巴结增多、增大，建议进一步检查。3.支气管炎表现，右肺下叶炎症范围较前增大，双肺纤维灶，双侧胸腔积液较前增多；双肺散在结节，表现大致同前，建议复查。4.心脏形态饱满，心包积液较前新发；主动脉弓-胸主动脉支架置入术后，周围壁间血肿可能，建议CTA检查。5.双侧部分肋骨走行欠规整，考虑陈旧性损伤；右侧第11肋骨折（修复期）。6.肝脏低密度影，考虑囊性病变可能，建议增强扫描。7.腹腔积液较前新发。8.腹主动脉夹层，请结合临床，建议CTA检查。
二、实验室检查
血常规
血清肿瘤标志物
胸水生化
胸水常规
胸水细胞图
病理报告
胸水制作细胞学蜡块
免疫组化检测结果：CKpan(弱+), Vimentin(-), LCA(-), Syn(-),CgA(-), CD56(+), CK7(灶+), P63(-), P40(-),Ki-67(LI约85%), TTF-1(-), Calretinin (-), HBME -1(-)。
结合临床、镜下所见及免疫组化考虑为小细胞癌。
诊断
03
小细胞肺癌
知识延伸
04
小细胞肺癌（small-cell lung carcinoma,SCLC）是属于神经内分泌肿瘤的一种，约占原发性肺癌的10%~20%，因肿瘤生长迅速，转移较早，是恶性程度较高的一类肺癌 。小细胞肺癌临床表现主要为呼吸系统的常见症状及体征，缺乏特异性，一旦确诊，其多处于晚期，肿瘤进展迅速，生存期不超过1年。其病因较为复杂，吸烟是其主要原因，其它原因包括室内氡污染、空气污染和职业致癌物等。临床分期大致可以分为两类，局限期和广泛期。
本案例患者长期高血压病史，本次住院胸部CT检查示右肺中叶外侧段支气管管壁增厚、管腔狭窄并周围团片影，双侧胸腔积液增多，肺部占位性质待定，临床送检胸水标本做常规及生化、胸水细胞学检查及胸水蜡块细胞学排查肿瘤细胞。
胸水常规提示有核细胞数增多，李凡他试验阳性，胸水细胞学检查见异常细胞，量中等，该类细胞成片或呈葡萄状排列，细胞胞核不规则，排列紧密，核染色质细腻，胞质量极少，细胞融合，边界不清，部分细胞有镶嵌现象。结合患者血清和胸水肿瘤标志物神经元特异稀纯化酶NSE明显升高，考虑为小细胞癌。小细胞癌细胞多来源于肺部肿瘤细胞转移，与成熟淋巴细胞、淋巴瘤细胞、神经母细胞瘤形态相似，需结合病史、免疫细胞化学检查进行明确。
NSE即神经元特异性烯醇化酶，存在于神经组织和神经内分泌组织中。神经内分泌组织起源的肿瘤特别是小细胞肺癌中多有过量的NSE表达，导致血清中NSE明显升高。小细胞的肿瘤及量少肿瘤细胞的早期发现是体液细胞学检查的优势所在，对于体液细胞学检验者的要求很高，阅片要仔细，寻找肿瘤细胞时，不能只找海岸线，对于小细胞肿瘤及量少的肿瘤要先低倍镜仔细扫全片，小细胞肺癌与淋巴瘤细胞从形态上容易混淆，检验人员要不断加强阅片能力，从整张片子去分析，多角度比较、结合临床资料综合判断。
~end~
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