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作者：赵成艳
大连医科大学附属第二医院
01
简要病史
现病史：男性，69 岁，2 个月前无明显诱因出现胸闷气短，活动后气短明显。半个月前出现咳嗽，干咳，无痰，无咯血，无声音嘶哑及饮水呛咳；2023.6.30于当地医院行胸部 CT：左肺上叶感染，左侧肺门占位，支气管炎，予抗感染治疗后；2023.7.6 复查胸部 CT，纵隔及左肺门区肿块较前未见明显变化。病来无发热，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，饮食睡眠可，二便可，体力、体重无明显变化。
既往史：既往体质一般，抑郁症病史 4 年，现规律口服抗抑郁药治疗，曾患高血压，病史 10 余年，血压最高可达 170/100mmHg，未服用降压药。否认外伤史，否认“肝炎、结核”等病史。
体格检查：全身皮肤无黄染，无出血，无皮疹，无水肿。全身常见浅表淋巴结未触及肿大，心率 80 次/分钟，心律齐，心音有力，各意膜听诊区未闻及病理性杂音，脉律齐，正常脉波，双肺呼吸音清断，未闻及干湿性哆音、哮鸣音、无胸膜摩擦音。腹部平坦未扪及包块、肝牌肋下未及。
02
相关检查
血细胞分析：
生化检查：
肿瘤抗原：
胸部 CT:
影像诊断及建议:
CT影像表现：胸廓对称，纵隔无偏移。纵隔及左肺门处可见软组织密度肿块影，局部与左肺动脉分界欠清，最大层面大小约 43 × 63mm，余双肺多发小结节，大者位于层202/45右肺下叶，径约 5mm。左肺下叶可见结节状高密度影。左肺可见多发淡片影；双侧胸腔未见积液。双侧胸膜增厚，左侧胸膜局部呈结节状增厚，增强扫描未见明显强化。
影像诊断:
左肺门占位，侵及左肺动脉，考虑恶性可能性大；余双肺多发结节，随诊；左肺下叶钙化灶:左肺炎症；主动脉少许钙化；双侧胸膜增厚，左侧为著。
盆腔MRI：
影像诊断及建议:
MRI 影像表现：膀胱充盈良好，膀胱壁光滑，均匀。膀胱后方可见 T1WI 低、T2WI 等高混杂信号影，大小约 64 × 69 × 64mm，包膜完整，增强扫描可见明显较均匀强化，其内见斑片状 T2WI 高信号不强化灶，与乙状结肠分界不清，膀胱及精囊腺受压。前列腺体积稍增大，大小约 61 × 34 × 32mm，移行带见类圆形 T2WI 高信号影，大小约 11 × 18mm，增强扫描未见强化，双侧精囊腺对称，大小形态正常，直肠周围脂肪间隙正常。盆壁结构正常，未见肿大淋巴结。
MRI 诊断：膀脱后方占位，考虑恶性可能性大，间质瘤或转移瘤不除外，建议详查；前列腺增大并增生结节。
7月14日CT下肺部肿物穿刺活检细胞形态：
镜下可见找到少量成团及少数散在分布的肿瘤细胞，体积小，胞浆量少、蓝色，核大，核染色质疏松，未见核仁，可见站队样、镶嵌状排列。
7月15日肺穿刺细胞学诊断结果：倾向小细胞癌。
7月20日肺穿刺病理诊断结果：小细胞癌。
7月24日CT下盆腔肿物穿刺细胞学形态：
7月25日盆腔肿物穿刺细胞学诊断结果：倾向小细胞癌伴梭形细胞肿瘤。
7月25日盆腔肿物穿刺病理诊断结果：梭形细胞肿瘤，倾向肉瘤。
7月31日盆腔肿物穿刺病理诊断结果：（病理免疫组化）胃肠间质瘤，其内可见小细胞癌浸润。
03
最后诊断
①肺小细胞癌；
②胃肠间质瘤伴小细胞神经内分泌癌浸润。
04
案例分析
该患者因肺门占位收入院，入院后腹部 CT、MRI 发现盆腔肿物，先后行 CT 下穿刺活检，细胞学形态诊断肺小细胞癌，盆腔肿物-小细胞癌伴梭形细胞肿瘤。病理免疫组化结果诊断肺小细胞癌，盆腔肿物-胃肠间质瘤伴小细胞癌浸润。
该患者同时诊断两种肿瘤，肺小细胞癌和胃肠间质瘤，罕见的是盆腔肿物胃肠间质瘤中发现了小细胞癌浸润，患者的胸腔和腹腔没有发现肿大的淋巴结，小细胞癌是如何转移到盆腔的胃肠间质瘤中？还有待研究。
05
知识延伸
小细胞肺癌（SCLC）是最常见的肺神经内分泌肿瘤类型，占所有原发性肺癌的 15~20%，一部分 SCLC 与非小细胞癌(腺癌、鳞状细胞癌、肉瘤样癌或大细胞神经内分泌癌)混合存在。
小细胞癌的特征是细胞体积小，细胞直径小于三个静息淋巴细胞的直径，核染色质细颗粒，核仁不存在或不明显，细胞质少。细胞形状可以是圆形、卵形、纺锤形或角形[1]，可见站队样和镶嵌状排列，背景中常可见退化细胞和坏死组织。小细胞癌免疫组化染色:传统的神经内分泌标志物，包括神经细胞粘附分子 CD56、突触素 （Syn）和嗜铬粒蛋白 A（CgA）；胰岛素瘤相关蛋白 1（INSM1）已成为一种高度敏感和特异的神经内分泌分化核标志物，具有 96% 以上的敏感性和 99% 的特异性[1]。
胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，在临床表现上可从良性至恶性，免疫组织化学检测通常表达 CD117 和 DOG1，占胃肠道恶性肿瘤的 1~3%，多依据瘤细胞的形态可将 GIST 分为 3 大类：梭形细胞型（70%）、上皮样细胞型（20%）和梭形细胞-上皮样细胞混合型（10%）[2]。梭形胃肠间质瘤细胞形态特征：细胞呈梭形，胞核椭圆形、梭形，核染色质颗粒状，可见核仁，胞质蓝灰色。GIST 的免疫组化检测推荐采用 CD117、DOG1、CD34、琥珀酸脱氢酶 B（SDHB）及 Ki67 标记，可酌情增加 SDHA 标记。CD117 和 DOG1 建议加用阳性对照。
06
案例总结
现在很多实验室开展穿刺活检及脱落细胞涂片形态学诊断检查，常用瑞姬染色与病理活检组织染色方法不同，瑞姬染色能更好观察细胞形态，核染色质的分布、核仁有无及多少、胞质染色、有无颗粒、颗粒的颜色等细节，报告时间短。
本病例盆腔肿物穿刺液涂片瑞吉染色很清楚看到两种形态不同的肿瘤细胞，但肿瘤细胞形态干姿百态千奇百怪较难鉴别，因此细胞形态检验工作者要不断提高自身的专业能力、积累经验，以防漏检肿瘤细胞及其他病原体，细胞学检查结果与病理诊断结果在某些方面可以互相补充，共同为临床诊断、治疗及疗效观察提供依据。
07
参考文献
[1]lessica F Wiliams，Marina Vhvero, Diagposic crteria and evolving molecularcharacterisationof pulmonary neuroendlocrine carcinomas/] Histopaotholooy 2022.81.556-568.
[2]沈琳,曹晖,秦叔逵等。中国胃肠间质瘤诊新治疗共识(2017年版)[J],肿瘤综合治疗电子杂志，2018,4(1):31-43.
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