【病例分享】结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型

作者：邱莲女

浙江省人民医院

患者，男， 68岁，主诉：发现血小板减少10余天。

现病史：

患者10余天前因双下肢水肿当地医院就诊，实验室相关检查：

2024-07-22血常规：白细胞计数1.54x10⁹/L，红细胞计数3.74x10¹²/L，血红蛋白108g/L，血小板4x10⁹/L；

2024-07-25 血液、骨髓检验报告：巨核细胞量中等，功能差。有核细胞量偏少，必要时换部位穿刺；

2024-07-24 淋巴造血系统肿瘤免疫分型：骨髓中个群细胞比例大致正常，粒细胞分化成熟，未见明显增生的原始细胞群，该免疫表型不具特征性，考虑免疫性血小板减少；

2024-07-30血小板抗体：阴性。现患者为求进一步诊治，门诊拟“全血细胞减少”收入我科。

既往史：患者过去体质体健。无高血压史，无结核、疟疾等传染病史。否认药物、食物过敏史。

个人史：居住浙江省宁波市68年，无疫区居住史，无冶游史，无饮酒史，无吸烟史，无放射物、毒物接触史。

家族史：家中无肿瘤患者，父亲已故，死因不详，母亲已故，死因不详，兄弟姐妹健康状况良好，子女健康状况良好。家族中无遗传病史。

入院查体：神志清，精神可，全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，气管居中，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，可见陈旧性手术瘢痕，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，肝脾肋下未及，未及明显腹壁包块，肠鸣音正常，移浊（-），双肾区叩痛（-），双下肢无水肿。

血小板抗体

肿瘤标志物

细胞因子

血涂片细胞形态分析

免疫分型30项（骨髓）

1.辅助检查—胸片

3.辅助检查——组织病理

结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型

肝功能不全

肝囊肿

噬血细胞综合征

NK/T细胞淋巴瘤（ENKTL）是一种侵袭性强和异质性高的非霍奇金淋巴瘤，约占非霍奇金淋巴瘤(NHL)的10%，结外淋巴瘤的30%，是最常见的T细胞和NK细胞肿瘤。NK/T细胞淋巴瘤在中国、中美洲、南美洲较为高发，5年生存率（OS）通常低于50%。中位发病年龄40~50岁，男性好发，男:女 = 2~4:1。约70%~90%的患者分期为I期或II期。根据WHO 2022版指南，NK/T细胞淋巴瘤主要原发于结外，临床上以好发面部中线伴有毁损性病变为特点，＞80%病例原发于上呼吸消化道，以鼻腔最常见；发生于鼻外者可表现为皮肤包块、溃疡、肠穿孔等，部分伴有B症状，部分甚至出现“噬血细胞综合征”。

[1]Xie C, Li X, Zeng H, Qian W. Molecular insights into pathogenesis and targeted therapy of peripheral T cell lymphoma. Exp Hematol Oncol. 

2020;9(1):30. Published 2020 Nov 13.

成熟NK/T细胞淋巴瘤

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T幼淋巴细胞白血病（T-PLL） 

大颗粒细胞淋巴瘤（T-LGL、NK-CLPD、 ANKL） 

慢性NK细胞增殖性疾病 

结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 

侵袭性NK细胞白血病 

儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴瘤 

外周T细胞淋巴瘤（PTCL，NOS） 

成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L） 

原发皮肤T细胞淋巴瘤 

（Alk+and Alk-）间变大T细胞淋已瘤（ALCL） 

原发肝脾Y6T细胞淋巴瘤（HSTCL，y-6T） 

肠病相关T细胞淋巴癌（TATL） 

血管免疫母T细胞淋巴瘤（AILT） 

结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 (NK/TCL））

致病机制：

NK/T细胞淋巴瘤是与EBV感染相关的侵袭性淋巴瘤。多种分子信号通路异常参与了NK/T细胞淋巴瘤的发生。其中最重要的是JAK3-STAT3、MAPK及NF-κB 信号通路。

目前针对NKTCL提出了逐步的发病。机理模型：EBV感染被认为是早期事件，导致人类NK或T细胞易受其他基因组改变和影响，可能共同导致NK/T细胞淋巴瘤致病。

鼻型NK/T细胞淋巴瘤是一类原发于淋巴结外的具有特殊形态学、免疫表型及生物学行为的恶性肿瘤，是非霍奇金淋巴瘤（NHL）的一个独立病种，占NHL的5~15%。

√原发于鼻腔；‍

√原发于鼻以外的淋巴结外部位，皮肤，软组织胃肠等。

流行病学：多流行于亚洲和中南美洲，西方少见；

形态学：血管中心性浸润，血管破坏和坏死；

病因：与EBV感染有关；

患病年龄和性别：男多于女，中位年龄43岁。

NK/T细胞淋巴瘤的诊断依赖于组织病理学检查，如形态学、免疫组化、流式细胞术和T细胞受体(TCR)重排研究。活检标本坏死通常会导致组织病理学诊断延迟，而切开或切除活检可增加初始诊断的准确性，只有当切除活检不可用以及确认复发时，才选择芯针活检。细胞通常为细胞毒性分子（穿孔素、颗粒酶B、T细胞内抗原1、TIA1）、CD2、CD3ε和EBER表型阳性。对于怀疑患者应进行TCR重排检查以明确细胞来源。

临床表现：

1.鼻塞和/或鼻出血是诊断时最常见症状。另外，常常发生颊部和/或眼眶肿胀、咽痛、声嘶；‍

2.全身症状如发热和体重下降常见；‍

3.中线部位破坏是其突出的面部特征，如鼻中隔穿孔、硬腭穿孔、鼻梁洞穿性损伤，甚至累及面部皮肤等；

4.易发生恶病质表现，即“嗜血细胞综合征”；‍‍

5.结外部位病变

★好发于鼻腔和鼻窦，很少累及眼眶/眼

★其他部位侵犯：皮肤（58.8%）、肝（41.2%）、淋巴结、软组织、胃肠道、睾丸、肾、上呼吸道等；

√皮肤，可表现为结节、溃疡和黏膜红斑等；

√胃肠道，可引起腹痛、肠梗阻或穿孔等；

√肺部可有咳嗽、咯血和肺部肿块等症状；

√多数鼻部症状与全身体征分离，即鼻面腭中线大片坏死溃疡，而全身精神状悉及一般状况良好。

影像学表现：

普通X线平片：无特异征象，仅见鼻腔软组织肿胀，鼻窦腔混浊或粘膜增厚，腔内多无积液；‍

√CT：主要目的在于确定显示肿瘤的形态、位置和范围，有助于治疗计划的制定；

√原发于面部中线，双侧或单侧，以鼻腔和口咽部为主；

√鼻腔或咽部不规则软组织密度影，与周围正常组织界限不清，肿块内部密度不均匀，无明显实质强化；

√病变进展则侵犯广泛，可发生骨质破坏，最多见于鼻中隔、鼻甲和上颌窦骨壁；

√多无颈淋巴结肿大。

病理学检查：

血管中心生长模式，伴有血管破坏和血管周围透明样坏死(血管壁纤维蛋白样改变)，以及地形性坏死(图 A, B) ；

免疫组化：胞浆CD3和细胞毒性颗粒(颗粒酶b,TIA-1，穿孔素)阳性，大多数表达NK细胞标志物CD56(约84%)(图 C~E)；

EBV原位杂交(FISH)阳性是确认NK/T细胞淋巴瘤诊断的必要条件，有助于与周围T细胞淋巴瘤(非特异性(NOS)， EBV阴性)进行鉴别(图 F)。

免疫表型：

鉴别诊断：

慢性NK淋巴细胞增多症：以外周血中成熟NK细胞的慢性扩增为特点。当外周血中sCD3（-），CD56（+/-），CD16（+）NK细胞数>0.6×10⁹/L，并持续至少6个月时可作出诊断。该病多见于成人，不具有侵袭性临床病程，大多数患者无症状。

T细胞大颗粒淋巴细胞白血病：该病常累及外周血、骨髓、肝和脾，淋巴结累及罕见。大多数病例呈惰性的临床病程，偶见进展到可转化为大细胞组成的外周T细胞淋巴瘤。伴有或不伴有贫血的严重的中性粒细胞减少是一个常见的特征。大颗粒淋巴细胞具有成熟的T细胞免疫表型，约80%的病例表现为：CD3（+），TCRαβ（+），CD4（-），CD8（+）。

侵袭性NK细胞白血病（ANKL）：该病发病率低，但恶性程度高，侵袭性强，病程进展迅速，常伴有肝、肾、心等多器官功能衰竭。大部分患者诊断后数日或数周后死亡。突出特点是NK大颗粒淋巴细胞系统性增生，肿瘤细胞表达CD2+，sCD3-，CD7+，CD16+，CD56+，HLA-DR+，TCR-。多在中青年发病，中位发病年龄30岁。男女发病率无差异。

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