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作者：韦丽丹
柳钢医院（柳州市职业病防治院）
一.脑脊液阅片
脑脊液细胞学检查发现异常细胞，遂去查阅病例及其他相关检查……
二.查阅相关病例资料和检查结果
首次病程记录
患者，男性，37岁，民族汉族，因“头痛3天” 于2024-04-06 10:06入院。
病例特点：1.患者中年男性，37岁，慢性病程。2.患者3天前无明显诱因下出现头痛，不能缓解，至当地医院就诊，腰椎穿刺提示脑脊液可见肿瘤细胞（未见报告）。现患者自诉全身疼痛，来院就诊，门诊拟“脑膜恶性肿瘤”收治入院。
查体：耳温：36.7℃，呼吸：19次/分，脉搏：87次/分，血压：105/81 mmHg，神志清，精神可，言语清晰，颈抵抗阳性，克氏征阳性，双瞳等圆等大，光反射存在，眼球活动自如，未见眼震，双耳听力基本对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肢体肌力IV级，肌张力正常，腱反射稍减退，双侧巴氏征阴性。
辅助检查：实验室检查：暂缺。 特殊检查：暂缺。 病理检查：暂缺。
鉴别诊断：
1.脑膜炎，脑膜炎患者有明显发热症状，脑膜刺激征阳性，脑脊液化验可见明显异常；
2.偏头痛，患者多为阵发性头痛，药物治疗后可缓解，多有诱发因素，脑脊液检查及头颅影像学无明显异常。
3.脑膜恶性肿瘤，头痛为持续性，多不能缓解，头颅增强MRI可见异常，脑脊液检查可见肿瘤细胞
初步诊断：1.脑膜恶性肿瘤； 2.胆囊术后
影像学检查
脑脊液生化
三.病例追踪
手术时间：2024年4月12日 11:45
手术经过：今全麻下行左侧脑室ommaya泵置入术、右侧脑膜病损切除术。根据术前定位取右侧颞顶部竖直切口，约6cm，逐层分离皮肤皮下、帽状腱膜、肌肉及骨膜，电钻钻孔、铣刀形成骨瓣，见硬脑膜表面光滑、膜张力高，遂予左侧ommaya囊缓慢抽出20ml脑脊液减压后，见左侧骨窗压力较前减轻，切开硬脑膜，见硬脑膜完整光滑、未见异常增生或粘连。硬脑膜下即可见红色肿物、表面血供丰富、质稍硬，直径约1.5cm，周围脑组织可见散在黑色色素沉着，予逐步切除肿物，肿物血供丰富，予仔细止血，术中部分肿物送冰冻病理切片。术区仔细止血后予天义福人工硬脑膜覆盖术区、缝合硬脑膜，还纳骨瓣，逐层缝合肌肉、帽状腱膜、皮下及皮肤，手术顺利，出血约100ml。术中冰冻提示：“右侧脑膜肿块”恶性肿瘤，待常规及免疫组化进一步明确诊断。患者术后复查CT后安返病房。
2024-04-21，08:36
症状：今查房，患者术后第三天，患者头痛较前明显缓解，夜间较烦躁。
体检：耳温：37.5℃，呼吸：17次/分，脉搏：105次/分，神志清，精神可，言语清晰，双瞳等圆等大，光反射存在，眼球活动自如，未见眼震，双耳听力基本对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肢体肌力IV+级，肌张力正常，腱反射稍减退，双侧巴氏征阴性。
辅助检查：2024-04-19 15:32行常规组织病理检查与诊断【右侧颞叶肿物】检查提示：1.“右侧颞叶肿物”恶性肿瘤，结合免疫组化结果考虑恶性黑色素瘤。2.免疫组化染色结果:肿瘤细胞：S100(-)、MiTF(+)、melan-A(+)、HMB45(Melanoma)(+)、CK(Pan)(-)、LCA(-)、CD20(-)、GFAP(-)、Olig-2(-)。
2024-04-19 15:33行常规组织病理检查与诊断【右侧脑膜肿物,右侧脑膜下肿物】检查提示：1.“右侧脑膜肿块”恶性肿瘤，首先考虑恶性黑色素瘤。2.“右侧脑膜下肿物”恶性肿瘤，结合免疫组化结果考虑恶性黑色素瘤。3.免疫组化染色结果:肿瘤细胞：S100(弱+)、MiTF(+)、melan-A(+)、HMB45(Melanoma)(+)、CK(Pan)(-)、LCA(-)、CD20(-)、GFAP(-)、Olig-2(-)。
病情分析与处理措施：患者病理结果恶性黑色素瘤诊断明确，建议转肿瘤科进一步治疗，经请示上级医生后今日予办理出院
脑脊液细胞学
四.知识扩展
什么是黑色素瘤?
尽管黑色素瘤中没有"癌"字，但它绝对是一种恶性疾病。而且在靶向治疗和免疫治疗被发明之前，黑色素瘤缺乏有效的治疗手段，晚期患者往往很快出现疾病进展而发生死亡，因此黑色素瘤被认为是恶性程度最高的肿瘤之一，一度被称为"癌中之王"。
黑色素瘤是起源于人体正常存在的黑色素细胞，与其它癌症一样，正常的黑色素细胞在先天遗传因素和后天环境因素的双重作用下发生恶变，从而转变为黑色素瘤细胞。黑色素细胞以皮肤最为丰富，91% 以上的黑色素瘤起源于皮肤，但人体许多组织含有黑色素细胞，如胃肠道、呼吸道、内耳、眼脉络膜、泌尿生殖道等，均可引起黑色素瘤，原发消化道黑色素瘤极为罕见。
恶性黑色素瘤常见的细胞类型
①上皮样细胞型：肿瘤细胞体积大、多边形，边界清楚，胞浆丰富、嗜酸性或嗜双色性，核呈圆形或椭圆形，可见明显大红核仁，部分区域见气球样细胞，称之为上皮样细胞型。瘤细胞大多排列成实体巢或片状，有的排列成腺泡状，可见明显黑色素或无明显黑色素。还可细分为大上皮细胞样型、小上皮细胞样型。当肿瘤细胞以上皮样细胞为主，或混有梭形细胞，且无明显黑色素时，需与低分化腺癌或肉瘤样癌鉴别。
②梭形细胞型：肿瘤细胞以梭形细胞为主，镜下特点为瘤细胞呈长梭或短梭形，似成纤维细胞，核较大，卵圆形，可见核内包涵体，未见明显色素，部分细胞可见明显核仁，瘤细胞排列成束状或漩涡状，又称纤维肉瘤样型。需与平滑肌肿瘤、间质瘤、神经鞘肿瘤鉴别。
③小细胞型：肿瘤细胞体积小，胞浆少，核圆染色较深，核仁不清或仅见小核仁，瘤细胞弥漫，似未分化癌或淋巴瘤，需与未分化癌、神经内分泌癌、PNET、淋巴瘤等鉴别。
④血管外皮样细胞型：肿瘤细胞细胞呈短梭形或上皮样，围绕血管排列，拟似血管外皮细胞，部分细胞可见核仁，胞质中可见到明显棕黄色色素颗粒。
中枢神经系统黑色素瘤（Central Nervous System Melanoma, CNM）
分为原发性和转移性两种，原发性中枢神经系统黑色素瘤少见，约占黑色素瘤的1%，起源于软脑膜内的黑色素细胞，是一种高度恶性的肿瘤。病理学上，中枢神经系统黑色素瘤的细胞学特点与皮肤黑色素瘤相似，但两者之间仍存在一些差异；后者起源于胚胎发育过程中的神经嵴。转移性中枢神经系统黑色素瘤可以来自身体任何部位的原发病灶，主要是皮肤色素痣的恶性病变，其发生率居颅内转移性肿瘤的第3位，仅次于肺癌和乳腺癌。中枢神经系统恶性黑色素瘤是一种恶性程度很高的病变，发病率低，误诊率高，预后差。由于该病缺乏典型神经外科疾病的相关特点，除病变部位不同而产生局灶性神经功能缺损症状外，还可出现头痛、恶心、呕吐等慢性颅内压升高症状与体征以及病灶出血造成的急性颅内压升高症状和继发性癫痫发作等。
病例报告
患 者 ， 男 ， 51 岁 ， 于 2023 年 2 月 中 旬 无 明 显 诱 因 出 现 头 痛 、 上 肢 活 动 障 碍 等 症 状 ， 后 出 现 恶 心 、 呕 吐 ， 呕 吐 为 非 喷 射 样 ， 呕 吐 物 为 胃 内 容 物 ， 治 疗 过 程 中 出 现 行 为 、 语 言 及 精 神 异 常 ， 小 便 失 禁 ， 诊 断 为 “ 精 神 疾 病 " ， 随 之 出 现 四 肢 抽 搐 呼 之 不 应 ， 行 脱 水 降 颅 压 治 疗 后 效 果 不 佳 ， 当 地 院 两 次 行 腰 椎 穿 刺 ， 脑 脊 液 压 力 均 大 于 320mmH2O ， 脑 脊 液 蛋 白 明 显 增 高 ， 脑 脊 液 葡 萄 糖 及 氯 化 物 明 显 降 低 ， 第 二 次 脑 脊 液 细 胞 学 见 隐 球 菌 ， 墨 汁 染 色 阳 性 ， 考 虑 隐 球 菌 脑 膜 炎 ， 脑 脊 液 细 胞 学 隐 球 菌 荚 膜 抗 原 阴 性 ， 墨 汁 染 色 阴 性 ， 行 mNGS 检 测 也 为 阴 性 。经 治 疗 ， 患 者 仍 头 痛 明 显 ， 吞 咽 困 难 ， 意 识 不 清 ， 呼 之 可 应 ， 不 能 正 常 回 答 问 题 ， 血 压 最 高 180 / 150mmHg 。患 病 以 来 患 者 精 神 不 好 ， 神 志 不 清 ， 胃 纳 差 ， 睡 眠 不 好 ， 有 体 重 明 显 下 降 ， 下 降 5kg 。T ：36 · 7 ℃ ， P ：82 次 / 分 ， R ， 19 次 / 分 ， B P ：165 / 110mmHg ， MEWS ：5 分 。行 腰 椎 穿 刺 ， 测 压 > 300mmH2O，脑 脊 液 总 蛋 白 6526mmol / L ， 脑 脊 液 葡 萄 糖 ：<1.11mmoI/L, 脑 脊 液 氯 化 物 ：110mmol / L ，
脑 脊 液 细 胞 学 检 查 ：有 核 细 胞 数 ：123 个 / ul ， 片 上 见 大 量 恶 性 肿 瘤 细 胞 增 殖 浸 润 ， 该 类 细 胞 大 小 不 一 ， 以 大 者 居 多 ， 类 圆 、 圆 形 ， 胞 浆 量 丰 富 。边 缘 有 大 小 不 一 的 瘤 状 突 起 ， 形 似 蕾 丝 ， 色 淡 蓝 ， 核 大 ， 类 圆 ， 偏 位 ， 核 染 色 粗 糙 且 分 布 不 均 ， 可 见 明 显 核 仁 ， 可 见 核 分 裂 型 （ 图 1~2 ） 。细 胞 免 疫 化 学 染 色 HMB45(+) （ 图 3 ） ；S-100 （ + ） （ 图 4 ） ；CD34(+) CD20(-) ；CD30(-) ；ALK(-) ；Desmin(-) CK7 · CD56 ， p63 （ - ） RCC （ - ） ；GAFP(-) ；N F （ - ） ；CK8 / 18 （ - ） ；CgA （ - ） ；Ki67: 20~30 ％+，结 合 细 胞 形 态 及 免 疫 细 胞 化 学 染 色 符 合 黑 色 素 细 胞 病 变 。
一个明确的诊断
需要多学科的协作
～end～
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编辑：赵梦鹤-杭州市中医院
责编：刘朝红-德阳市人民医院
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