【病例分享】胸腹水中分析尿路上皮细胞癌

患者女，79 岁，

主诉：咳嗽、咳痰、气喘 1 月余 。

现病史：患者 1 月余前无明显诱因出现咳嗽、咳黄白痰、气喘，痰中带血丝，偶有血块，伴头晕、胸闷、双下肢乏力、腹痛、腹胀等，活动后加重，无发热、畏寒、呼吸困难等，自行予止咳糖浆等中成药症状稍缓解。后症状反复，仍有咳嗽、咳黄痰、气喘，遂于1天前至分院门诊就诊。

主诉：咳嗽、咳痰、气喘 1 月余 。

既往史：有白癜风病史，具体不详。平素身体良好，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，预防接种史不详,否认过敏史。

入院查体：T：36.5℃ ；P：67次/分；R：21次/分；Bp：119/71mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未及肿大。咽无充血，双侧扁桃体不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，左下肺呼吸音减弱。心界不大，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。

肿瘤标志物检查：

可见肿瘤标志物多项升高，高度怀疑肿瘤可能。

胸水常规检查：

胸水生化检查：

胸水常规显示：有核细胞明显增多，以单个核细胞为主，这些单个核细胞是淋巴细胞？单核细胞？间皮细胞还是肿瘤细胞？需要涂片镜检才能确定。生化检查：蛋白测定偏高，提示胸水为渗出液。

胸水细胞形态学检查：

胸水中发现大量成团的肿瘤细胞，此类细胞胞体大，浆界不清，核畸形，核裂，核仁明显，大部分肿瘤细胞核质比大，胞浆量较少，少部分发育较好的肿瘤细胞有巨大腺泡，体积较大，不除外分化程度较低的腺癌可能。

影像学检查：

影像学检查提示肿瘤可能，纵膈有淋巴结肿大，不除外转移，肾及输尿管有累及，右耻骨有结节状致密影。

PET-CT:

PET-CT 提示：双肾及膀胱显影，骨未见明显异常。

病人出现腹水，完善腹水形态学检查，结果如下：

腹水中可见大量肿瘤细胞，与胸水中的肿瘤细胞形态一致，同时，易见核分裂像，提示肿瘤增殖分化能力强，具有较高增殖及侵袭能力。

病理报告：

患者老年女性，因咳嗽、咳痰、气喘 1 月看急诊，CT 提示双肺感染，双肺下叶部分膨胀不全。左侧胸腔大量积液，右肺斜裂包裹性积液。纵隔增大淋巴结，部分伴钙化。附见：腹腔积液。床边胸腹彩超：左侧胸腔中量胸水。右侧胸腔未见明显胸水。腹腔内中-大量积液。初步诊断：1.胸腔积液、腹腔积液查因：肿瘤？结核？其他？2.肺部感染 3.白癜风。入院后完善胸腹水细胞形态学检测可见可见大量肿瘤细胞，肿瘤六项（女性）+肺部肿瘤标志物四项：糖链抗原15-3 117.00U/ml；糖链抗原125 1518.00 U/ml；人附睾分泌蛋白4 657.00 pmol/L；ROMA指数(绝经后) 98.24%；细胞角蛋白19片段测定 5.75 ng/ml；胃泌素释放肽前体 95.20pg/ml；抗酸杆菌涂片检查+真菌涂片检查：检出酵母样真菌孢子偶见；类风关相关抗体三项+血管炎三项+ENA+ACA+ANA滴度：抗核抗体阳性 ，核型着丝点型 1:1000 ，抗着丝点B抗体 阳性1.64；影像学：使用螺旋扫描加收,双肺感染，较前减少；双肺下叶部分膨胀不全较前改善。双肺小结节，随诊。右肺斜裂包裹性积液，较前稍减少。纵隔多发肿大淋巴结，转移不除外，请结合其他检查。主动脉及冠脉硬化。肝S4 段无-低强化灶，请结合 MR 检查、随诊。左肾下极占位，考虑肿瘤性病变，肾癌可能。病理免疫组化结果：Ber-EP4（+），CEA（-），CK7（+），CK20（-），Villin（-），CDX2（-），SATB2（-），PAX-8（+），Desmin（间皮细胞+），IMP3（+），EMA（+），P53（+），Calretinin（间皮细胞+），D2-40（间皮细胞+）。结合免疫细胞化学结果及影像考虑为尿路上皮等部位来源的癌可能。

尿路上皮细胞癌（urothelial carcinoma, UC）是泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤之一，其发病部位广泛，可以出现在覆盖有尿路上皮的任何区域，包括肾盂、输尿管、膀胱、尿道以及脐尿管。尿路上皮癌占据了膀胱癌的绝大多数，包括超过90% 的膀胱癌病例都是尿路上皮癌，而剩余的 10% 则属于上尿路上皮癌，主要包括输尿管癌和肾盂癌。上尿路移行上皮细胞癌包括肾集合系统癌和输尿管癌，占整个尿路上皮肿瘤的 5％。肾盂癌相对多见，发生率为输尿管癌的3~4倍。输尿管癌中发生于下段占 75％，发生于中段占 20％，发生于上段仅占 5％。每年上尿路上皮细胞癌收治病例数明显增高，但其中以输尿管癌发生率增长较快，其原因可能为近年来该病发生率确在增高，另一方面对于该疾病的临床认识及诊疗水平均有大幅提升。上尿路上皮细胞癌的早期临床表现不明显，往往为反复发作全程无痛性肉眼血尿，少数患者无血尿症状或伴有患侧腰背部疼痛、腹部包块，晚期可有消瘦、乏力、食欲缺乏等。腰痛多为血块通过输尿管或肿瘤侵及腹膜后组织引起，尿道刺激征出现多伴膀胱肿瘤。

尿路上皮细胞癌，作为一种起源于尿路上皮细胞的恶性肿瘤，其独特的病理特征对临床诊断和治疗策略的制定具有深远影响。该疾病以其易侵润、易转移、易复发的特性著称，这些特征背后隐藏的是复杂多变的基因变异与表达异常。具体来说，尿路上皮癌的发生与发展涉及多个编码及非编码基因在结构和表达层面的异常，这些异常不仅驱动了癌细胞的增殖与侵袭，还影响了肿瘤对治疗的敏感性及预后。

检验科医生首先在患者胸腹水体液细胞形态学中发现了大量肿瘤细胞，为临床医生接下来的诊断和治疗起到很好的提示作用，最后通过病理免疫组化和影像学考虑确定此类肿瘤细胞为尿路上皮细胞来源。尿路上皮癌作为一种复杂的恶性肿瘤，其转移途径展现出多样化的特征，主要包括直接浸润、淋巴结转移、血道转移及种植性转移等多种形式。尿路上皮癌的胸腔与腹腔转移并非孤立事件，而是受多种因素综合作用的结果。肿瘤分期是决定转移风险的首要因素，晚期肿瘤自然更容易发生转移。病理类型、分化程度等生物学特性也影响着癌细胞的侵袭与转移能力。同时，治疗方案的选择与实施效果，以及患者个体的遗传背景免疫状态等，均在不同程度上参与并调控着这一复杂的病理生理过程，对于尿路上皮癌的治疗需要充分了解其转移途径，转移机制，才能为患者制定更加精准有效的治疗方案，延缓病情进展，改善患者预后。

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编辑：方莹-白银市第一人民医院

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