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作者：林慧君
浙江省人民医院
一
简要病史
入院情况：患者男，71岁，因“尿液泡沫增多2年，发现肾功能不全1月”入院 。
体检：耳温：36.1℃，呼吸：18次/分，脉搏：88次/分，血压：136/68mmHg，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，轻度贫血貌，全身各处浅表淋巴结未及明显肿大。
二
实验室检查
血常规
生化检查
24h尿蛋白
免疫球蛋白
免疫固定电泳
游离轻链
冷球蛋白
根据以上简单病史和实验室检查，初步诊断？
三
病例特点
1.患者老年男性，71岁，慢性病程。
2.患者2年前无明显诱因下出现小便泡沫增多，无发热，无水肿。未予诊治。1月前因脑梗于外院查：血红蛋白 88g/L，血小板计数 236×109/L，白蛋白 35.3g/L，球蛋白56.9g/L，肌酐225μmol/L，钾5.98 mmol/L 。血清免疫固定电泳提示：IgM型M蛋白阳性，轻链kappa型M蛋白阳性。外院诊断为“慢性肾衰竭伴贫血”予对症治疗。现患者偶有头晕，乏力，伴双下肢胀痛，为进一步治疗，收住入院。
3.既往1月前因多发性脑梗死服用氯吡格雷，阿托伐他汀治疗。高血压病史10年。
查体
耳温：36.1℃，呼吸：18次/分，脉搏：88次/分，血压：136/68mmHg，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，轻度贫血貌，全身各处浅表淋巴结未及明显肿大。双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢稍水肿，NS（-）。
初步诊断
1.多发性骨髓瘤？
2.慢性肾脏病4期
3.中度贫血
4.高血压
5.高钾血症
骨髓相关检查
骨髓涂片
骨髓常规
诊断及建议：
涂片淋巴细胞和浆细胞比例偏高，可见浆样淋巴细胞，淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症(LPL/WM)首先考虑，请结合流式、免疫固定电泳及MYD88L265P基因等相关检查。
骨髓流式
影像学检查
锁骨上淋巴结B超
颈部淋巴结B超
腋窝淋巴结B超
肝胆脾B超
头颅，盆骨DR
病理活检
肾活检
骨髓活检
右侧腋窝淋巴结活检
四
出院诊断
1.慢性肾脏病4期；
2.淋巴浆细胞性淋巴瘤；
3.肾性贫血；
4.高血压；
5.淋巴结增大；
6.脾大
五
分析与讨论
• 该患者因“尿液泡沫增多2年，发现肾功能不全1月”入院 。体检：轻度贫血貌。
相关检查：
• 尿常规(尿液)：尿蛋白 +↑，尿微量白蛋白 +(80~150)mg/L↑；尿敏感肾功能(尿液)：尿肌酐 4.46mmol/L，β2微球蛋白 65.65mg/L↑，a1-微球蛋白 112.04 mg/L↑；
• 蛋白电泳(血清)：白蛋白(%) 33.6%↓，α1球蛋白(%) 4.0%↑，γ球蛋白(%) 41.9%↑，M蛋白 阳性(+)，免疫固定电泳(血清)：免疫固定分型IgM 阳性(+)↑，免疫固定分型κ链 阳性(+)↑；游离轻链(血清)：游离轻链κ 1790.00mg/L，游离轻链λ 77.20mg/L；
• 临床初诊为“多发性骨髓瘤”。
辅助检查：
• 腹部超声 检查提示：胆总管偏宽；脾大；附见：腹膜后淋巴结肿大；
• 浅表超声：双侧腋下淋巴结探及，部分形态异常；
• 锁骨上淋巴结(浅表超声)]检查提示：双侧颈部淋巴结探及，部分形态结构异常,双侧锁骨上多发异常淋巴结探及；
• 肾穿刺活检淋巴瘤浸润首先考虑；
• 行DR[骨盆正位(骨盆)]检查提示：骨盆退行性骨关节病。头颅未见异常。
• 骨髓常规提示:涂片淋巴细胞和浆细胞比例偏高，可见浆样淋巴细胞，淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症（LPL/WM）首先考虑。
• 免疫分型30项(骨髓)：异常B细胞占白细胞的12.10%：
1群FSC小占白细胞的9.23%，CD19+、CD5-、CD10-、CD20+、CD22+、CD138-、CD79b+、CD9+、CD49d+、CD200+、cyBcl2dim、kappa单型性表达；
2群占白细胞的2.87%，FSC偏大、CD38++、CD138+、CD20++、CD10部分表达、CD43部分表达、kappa单型性表达（浆样分化可能）；请结合临床和病理综合考虑。
• 骨髓病理考虑淋巴浆细胞淋巴瘤，右侧腋窝淋巴结活检结合MYD88基因检测阳性，支持淋巴浆细胞性淋巴瘤。
六
知识延伸
• 淋巴浆细胞性淋巴瘤(lymphoplasmacytic lymphoma, LPL），是一种少见的成熟B细胞淋巴瘤，常侵犯骨髓，少数情况下也可侵犯脾脏和/或淋巴结。华氏巨球蛋白血症(Waldenströmmacroglobulinemia, WM)是一种具有临床病理性特征的疾病，与血液中IgM型单克隆丙种球蛋白病相关，LPL患者几乎都有该表现。
• 好发于老年人，绝大多数患者有不同程度的贫血，可见红细胞呈缗钱状排列。因血浆粘滞度增高，临床表现乏力、出血、体重减轻、淋巴结肿大、肝脾大、雷诺现象等。
• LPL的浸润细胞通常包含小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞及浆细胞。90%以上患者存在MYD88 L265P 突变。
• 肿瘤表达B细胞相关抗原：CD19，CD20，CD22，CD79a，不表达CD5，CD10，CD103，CD23，少数可有CD5、CD23部分表达。
• 浆细胞表达CD38，CD138，多数CD19+，CD56﹣。肿瘤性B细胞与浆细胞均为轻链限制性表达，且二者应表达同一轻链。
• LPL的诊断依据为受累组织的病理评估，通常为骨髓或淋巴结。
• 联合组织学和免疫表型检查结果，可排除其他伴浆细胞性分化的小B细胞淋巴组织肿瘤。
• 多发性骨髓瘤是骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种血液系统恶性肿瘤，其特征为骨髓中存在恶性浆细胞，高表达CD38，CD138，而CD19，CD45阴性，常见临床症状为高钙血症、贫血、肾功能损坏、溶骨性病变等。血清或尿液中存在大量单克隆免疫球蛋白。高黏滞血症有关的症状很少见。不同于LPL，存在IgM副蛋白的典型多发性骨髓瘤极为少见，此外MM一般不伴有MYD88基因突变，可作为两者的鉴别点。
• 在疑难病例中，可能必须根据临床表现的差异来排除多发性骨髓瘤。如果存在溶骨性病变（伴或不伴高钙血症），应优先考虑IgM型多发性骨髓瘤，而不是LPL。如果存在高黏滞血症的症状，并且存在淋巴结肿大和/或脾肿大，则优先考虑LPL。
小结
• 该患者因肾功能异常入院，查血常规提示贫血，生化检查球蛋白明显增高，免疫固定分型IgM 阳性(+)，κ链阳性(+)，临床首先考虑多发性骨髓瘤，后查颈部、腋窝等多处淋巴结肿大，头颅DR未见异常、骨盆DR 示退行性骨关节病。
• 骨髓常规考虑淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症（LPL/WM），骨髓及淋巴结活检（结合MYD88基因阳性），均支持淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）诊断。
• LPL临床上以肾功能异常入院少见，该患者肾功能异常可能跟淋巴瘤浸润肾脏有关，且该患者有贫血，球蛋白明显增高、κ链阳性等检查易与多发性骨髓瘤混淆，应结合临床、影像学、骨髓常规及病理等检查综合诊断。
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