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作者：李琰男
青海红十字医院检验科
一.前言
多发性骨髓瘤（MM）是异常浆细胞在骨髓内恶性增值和广泛浸润的一种血液系统肿瘤，并发胸腔积液和腹腔积液比较少见，本病例患者化疗期间发现双侧胸腔积液，之后又发现盆腹腔多处积液，胸、腹水常规检查时均发现大量骨髓瘤细胞，提示骨髓瘤胸膜、腹膜侵犯。积液细胞形态学是诊断多发性骨髓瘤伴浆膜腔侵犯的主要依据之一。
二.临床资料
现病史：
图1 、2 尿、血清蛋白电泳定量（均发现M蛋白条带）
图3 血清免疫固定电泳（λ泳道发现沉淀条带）
图4骨髓流式细胞免疫荧光分析主要为浆细胞(32.7%)
结合患者临床资料，参考传统的 DurieSalmon（DS）分期体系和修订的国际分期体系（R-ISS）标准[1],诊断为多发性骨髓瘤(λ游离轻链型，ISS分期III期，DS分期IIIB期)，于2023-9-27、2023-10-20行第一周期、第二周期VRD方案化疗，具体如下：硼替佐米2mg d1、4、8、11皮下注射+来那度胺 10mg隔日1次口服(d1、3、5、7、9、11、13、15、17、19、21) +地塞米松40mg d1、2、4、5、8、9、11、12静点，根据病情调整化疗方案。(身高161cm，体重56.3kg，体表面积1.59 kg/m2)，同时给予吸氧、补充造血原料、利尿、补钾、抑酸、保护胃黏膜、降尿酸、止痛、改善肾功能、补钙、对症治疗，化疗结束后出院。
为行下一周期化疗第二次入院后，自述第一次出院后乏力，伴腰背部、双下肢疼痛不适，伴便秘，伴小便失禁，患者自发病以来，饮食、睡眠尚可，近3月体重下降15kg。12月2日胸部CT示双侧胸腔积液（左侧为著），积液较前明显增多；12月7日腹腔积液B超示：盆腔积液：肝前深1.8 cm、肝肾间隙深3.0 cm、右侧腹深4.2 cm、右侧髂窝深3.3 cm、盆腔肠间隙深3.8 cm、左侧髂窝深2.3 cm、左侧腹深7.3 cm、脾窝深5.1 cm。12月7日行右侧胸腔积液穿刺引流术和腹腔积液穿刺置管引流，抽出血性胸水和血性腹水，行胸水和腹水常规细胞学检查。积液以1500 r/min低速离心10分钟、浓缩后弃去上清液，用沉渣推片，待自然干燥后经瑞氏吉姆萨染色10分钟，用流动水冲洗涂片，待干后镜检，显微镜下可见大量异常细胞，该类细胞胞体偏大、大小不一；胞核偏于细胞一侧，部分不规则，部分核畸形程度高；核仁清晰可见，核仁数量不等、大小不等，胞浆量丰富嗜碱性强，可见蜂窝状空泡，疑似骨髓瘤细胞，且易见病理性核分裂象（图5、6），结合患者现病史和影像学检查考虑多发性骨髓瘤胸膜、腹膜广泛浸润。
图5 胸水常规细胞学检查 瑞氏染色1000倍
图6 腹水常规细胞学检查 瑞氏染色1000倍
随即进行医患谈话，患者及家属强烈要求出院，前往外省继续治疗。
三.讨论
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）以骨髓中克隆性浆细胞恶性增殖和异常积聚为特征，产生过量单克隆免疫球蛋白（monoclonal immunoglobulin，M蛋白），引起 CRAB〔血钙升高（calcium devation）、 肾功能损伤（renal insufficiency）、贫血（anemia）、骨病（bone disease）〕［2］。多发于老年人群，在我国是血液系统第2位常见恶性肿瘤，目前仍无法治愈[3] 。MM髓外病变一般有两种形式：① 瘤细胞累及骨皮质，然后浸润临近软组织，称为髓外骨旁浆细胞瘤（EM-B），受累部位常见于临近椎骨、肋骨、胸骨、颅骨；② 瘤细胞通过血液循环转移至骨髓远端器官或组织，常见受累部位有皮肤、肝脏、胸膜、 肾脏等，形成髓外软组织浆细胞瘤（EM-E）。Damaj等［4］报道了19 例髓外软组织浆细胞瘤患者，最常见的浸润部位为胸膜，其次为软组织、淋巴结，侵犯胸膜的发生机制与瘤细胞归巢受阻、侵袭能力增强以及血管生成能力增强等有关。初诊患者中以EM-B更为多见，而EM-E多见于复发时，预后更差[5]。
多发性骨髓瘤可分为IgG型、IgA型、轻链型、IgM型等多种类型，前三种多见。其中IgG型约占40%～50%， IgA 型约占15%～20%，轻链型约占 15%～20％。黄蓓晖等3研究结果显示，骨髓瘤细胞髓外浸润可能与Ig的类型有关[6]。该病临床表现多样，可有腰背痛、骨痛、疲劳、贫血、发热、高黏综合征、肾功能不全等，本例患者因口干、乏力、腰背疼痛、消瘦入院，腹部CT扫及骨质改变，实验室检查提示贫血、肾功异常，骨髓穿刺涂片不除外MM，骨髓活检符合浆细胞骨髓瘤，尿本周蛋白阳性，血清、尿蛋白电泳均发现M蛋白条带，M蛋白类型为λ游离轻链型，故明确诊断为多发性骨髓瘤（λ游离轻链型）；胸水和腹水常规细胞学检查，可见大量异常细胞，疑似骨髓瘤细胞，且易见病理性核分裂象。诊断均符合《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》中对MM的诊断标准，且胸水涂片和/或流式细胞术（FCM）检出骨髓瘤细胞[1]。
多发性骨髓可表现为多浆膜腔积液，MM的胸腔积液通常是良性的，并发于充血性心脏病、慢性肾功能衰竭、心脏淀粉样变性低蛋白血症、肺梗死或感染，可由多种原因引起：感染、心功能衰竭、低蛋白血症、慢性肾功能衰竭、骨髓瘤细胞浸润、静脉回流受阻等，对此类患者应明确积液是否为肿瘤胸膜转移所致，若能从积液中找到异常浆细胞是明确骨髓瘤伴浆膜腔侵犯 MM 的主要依据之一。浆细胞性腹水可能反映疾病进展到更有侵袭性的阶段，也可能是肿瘤负荷增加或广泛髓外播散的证据。骨髓瘤性胸腔积液（myelomatous pleural effusions,MPE） 占MM胸腔积液的1％。罕见的MPE是由邻近胸壁或肺病灶的骨髓瘤细胞直接浸润、血行播散和（或）淋巴阻塞引起的，以IgG骨髓瘤最常见［7］。发生腹水的病例预后很差，有报道显示其中位生存期为1.5~2个月［8］。
本例患者积液中查见大量骨髓瘤细胞，证实发生了胸膜、腹膜侵犯。胸腔积液细胞学检查也可用于判断积液性质及诊断恶性肿瘤，具有简单、方便且创伤性小等优势的胸腔积液细胞块检测可以辅助浆膜腔积液的诊断和鉴别诊断，临床检验工作者应注重体液细胞形态学分析，协助临床明确疾病的诊断和进展评估。
参考文献：
[1] 中国医师协会血液科医师分会, 中华医学会血液学分会. 中国多发性骨髓瘤诊治指南 (2022 年修订). 中华内科杂志, 2022, 61(5): 480-487
[2] 中国医师协会血液科医师分会,中华医学会血液学分会.中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022 年修订）[J].中华内科杂志,2022,61(5):480-487.DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20220309-00165.
[3]WANG S, XU L, FENG J, et al. Prevalence and incidence of multiple myeloma in Urban Area in China: a national populationbased analysis [J]. Front Oncol, 2019, 9: 1513.
[4] DAMAJ G, MOHTY M, VEY N, et al. Features of extramedullary and extraosseous multiple myeloma: a report of 19 patients from a singlevcenter[J].Eur J Haematol ,2004,73(6):402-406
[5]Batsukh K, Lee SE, MinGJ, et al.Distinct clinical outcomes between paramedullary and extramedullary lesions in newly diagnosed multiple myeloma[J]. Immune Netw, 2017, 17(4): 250-260.
[6] 黄蓓晖，李娟，刘俊茹，等．多发性骨髓瘤并发髓外浸润的临床分析．临床血液学杂志，2011,24:151-153.
[7] Varettoni M,Corso A.Picag,etal.Incidence,presenting featuers and out come of extramedullary disease in multiple myeloma:a longitudinal study on 1003 consecutive patients[J].Annoncol,2010,21(2):325.330.
[8]Alegre A,Martinez Chamorro-C,Fernandez Ranada-JM.Massive myelomatous ascites responsive to VAD chemotherapy and autologous stem cell transplantation[J].Bone Marrow Transplant,1999,24(3):343.344.
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