颅内动脉支架置入术后支架内再狭窄（ISR） 发生率可达14.4% - 30.0%，本例患者为大脑中动脉支架置入术后3年支架内再狭窄， 单纯球囊扩张成形术后ISR改善。
病例回顾
患者男性，58岁，因“左侧大脑中动脉支架置入术后3年，右手麻木2周”于2024年4月入院。
现病史：患者2021年因左侧大脑中动脉狭窄于外院行大脑中动脉支架置入术，术后服用阿司匹林0.1 qd+氯吡格雷75mg qd双抗治疗。2024年3月中旬，患者因肺占位性病变拟行手术治疗，遂停用氯吡格雷，停药2天后出现右手麻木，无头晕、肢体无力。2024年3月28日完善头颅MRI示左侧大脑颞顶枕皮层下多发急性/亚急性小梗死灶。弓上CTA示左侧大脑中动脉支架术后改变，颅脑动脉粥样硬化。继续阿司匹林0.1 qd+氯吡格雷75mg qd抗板，为进一步行血管内治疗入院。
既往史：有糖尿病病史16年，血糖控制欠佳；否认高血压
入院查体：神清，对答切题，查体配合。皮层功能粗测可。双侧瞳孔等大等圆3mm，对光存在，双眼球各向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力V级，肌张力正常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧病理征阴性。
图1.头颅MRI（2024-3-28）示左侧大脑颞顶枕皮层下多发急性/亚急性小梗死灶
图2.弓上CTA（2024-3-28）左侧大脑中动脉支架术后改变，颅脑动脉粥样硬化
治疗经过：
入院后排除禁忌症，2024年4月9日局麻下行脑血管造影术，术中可见左侧大脑中动脉支架内重度狭窄，远端血流尚通畅，显影可。查血栓弹力图：AA药物抑制率100%，ADP药物抑制率43.1%，调整抗血小板药物为阿司匹林0.1g qd+替格瑞洛90mg bid。并决定进一步行大脑中动脉血管成形术。
手术过程：全麻后穿刺右侧股动脉，配合0.035in 180cm泥鳅导丝交换6F 90cm长鞘，配合5F 125cmMPA超选至左侧颈总动脉，微导丝微导管将5F 115cm中间导管送至左侧颈内动脉岩骨段，3D及工作角度造影见：左侧大脑中动脉M1段支架内重度狭窄。
视频2.术前造影示左侧大脑中动脉M1段支架内再狭窄
做路图后，在微导丝、微导管导引下穿过支架至左侧大脑中动脉M2段，交换300cm微导丝，将1.5*9mm Gateway球囊送至左侧大脑中动脉支架内病变处，以10atm大气压缓慢扩张球囊，并予以替罗非班静脉维持。
图3.球囊扩张成形术
复查造影示左侧大脑中动脉M1段支架内再狭窄较前明显改善。狭窄病变扩张满意，且未见明显弹性回缩，遂结束手术。
视频3.术后左侧大脑中动脉支架内再狭窄较前改善
图4.球囊扩张术前（左图）球囊扩张术后（右图）
术后随访：患者无不适主诉，术后第一天复查头颅CT无殊，继续予以阿司匹林0.1g qd+替格瑞洛90mg bid双抗，瑞百安140mg q2W强化降脂。术后3个月患者症状稳定，复查LDL 0.77mmol/L,头颅MRI未见新鲜梗塞灶，复查弓上CTA可见左侧大脑中动脉远端分支较前明显改善。
图5.术后第一天头颅CT
图6.术后3个月复查头颅MRI未见急性梗塞灶
图7.术前CTA（左图），术后3个月CTA（右图）
颅内动脉支架内再狭窄
ISR属于影像学定义，是指通过DSA检查，在支架内或支架两端5mm之内血管狭窄超过50%，或者在原血管狭窄基础上绝对管腔丢失超过20%。根据有无临床症状将ISR分为症状性ISR与无症状性ISR。有研究发现前循环（颈内动脉颅内段及大脑中动脉）比后循环（椎动脉颅内段及基底动脉）更容易发生ISR（42% vs 13.3%）
图8.ISR分型
①药物治疗及危险因素控制下仍发生的症状性ISR；
②再狭窄供血区域出现严重低灌注（CT灌注证实比正常区域脑血流减少≥30%）的无症状性ISR。
【专家点评】
张颖影 副主任医师
复旦大学附属中山医院神经内科
[1]Bajeu IT, Niculescu AG, Scafa-Udriște A, Andronescu E. Intrastent Restenosis: A Comprehensive Review. Int J Mol Sci. 2024;25(3):1715.
[2]Yang L, Du H, Zhang D, et al. Complications and long-term in-stent restenosis of endovascular treatment of severe symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis and relevant risk factors.Medicine (Baltimore). 2023;102(38):e34697.
作者：张颖影
编辑：张广征
