原标题：Odontogenic carcinosarcoma – A rare case report with review of literature
牙源性肿瘤（Odontogenic tumors，OTs）是一组具有不同临床表现和组织学类型的异质性病变。OTs大致可以分为良性与恶性两大类。大多数的良性OTs似乎是自发产生的（de novo），而恶性OTs也可能自发产生，但更常见的是从良性的前体发展而来。根据最近的世界卫生组织（WHO）在2017年的《牙源性肿瘤分类》中，新增加了牙源性癌肉瘤（odontogenic carcinosarcoma，OCS）这一类别。
Heath等人最早描述了恶性OTs，其中成釉细胞纤维肉瘤（AFS）在1887年是最常见的类型。自此之后，在文献中大约报告了一百例具有类似微观结构特征的病例。1972年出版的WHO牙源性肿瘤分类“蓝皮书”将AFS指定为一种独特的肿瘤。1991年，田中卓司博士及其同事首次报告了一种由恶性成釉细胞瘤（成釉细胞癌）和纤维肉瘤混合组成的OT。1992年，WHO的牙源性肿瘤分类引入了OCS。2005年，由于其起源不明以及难以与梭形细胞成釉细胞癌（SC-AMECA）区分，WHO从牙源性肿瘤分类中移除了OCS。随后，由于新发表的病例，OCS在最新的2017年WHO牙源性肿瘤分类中被重新引入作为一种独立的疾病。
本研究的目的基于已发表的数据，回顾这种疾病的临床、放射学和组织病理学特征，现有的手术治疗选择，复发频率及生存情况。
病例报告
患者，男，24岁，因右下后牙区域出现持续增长和肿胀6个月，来到GITAM牙科学院和医院的门诊部就诊。患者报告称，肿胀在过去的6个月内逐渐增大。最初肿胀很小，随着时间逐渐增大到目前的大小，并在一周前开始感到疼痛。肿胀没有伴随感觉异常、脓液排出或其他次级变化。患者还提到之前因为这个肿块曾于外院就诊，并在那里进行了活检，诊断结果为伴有急性非特异性炎症和轻度不典型增生的溃疡。患者来我院寻求进一步的治疗。
口外检查
观察发现患者的面部不对称，右侧下三分之一的面部有明显的肿胀，如图1至图3所示。肿胀位于下颌的下三分之一处，最大直径约为8厘米×4厘米。肿胀从前正中线区域延伸到下颌角，并且还扩展到了下颌升支。垂直方向上，肿胀从鼻翼到耳屏连线以下延伸到下颌下缘下方约0.5厘米。肿胀表面规则，边界不清，覆盖的皮肤正常。触诊时无压痛感，质地坚硬，不可压缩，无波动感，没有次级变化。
图1
面部不对称，右侧面部下三分之一肿胀
图2
右侧面部下三分之一肿胀
图3
肿胀延伸到右侧下颌骨下缘以下
口内检查
口内检查发现，在43、44和45牙齿区域有一个结节状、红斑溃疡性生长物。生长物从43延伸到46区域，自游离龈缘延伸至前庭，并使前庭消失。下颌骨43牙齿的近中到45牙齿的远中存在双层骨壁扩张。
图4
44-46牙区结节性溃疡伴前庭闭塞
根据临床特征和检查结果，初步诊断为侵袭性颌骨病变/中心性颌骨病变。为了最终确诊，进一步进行了影像学检查。
影像学检查
全景X光片显示，在41至46牙齿区域有一个多房、边界不清的透射影。与透射影相关的牙齿根部有吸收现象。还有一个未萌出的埋伏牙与透射影相关联，如图5所示。锥形束计算机断层扫描显示了一个边界不清的低密度病变，涉及正中线和前正中线区域，即从41到46。下颌骨下缘颊舌向出现了侵袭性骨破坏和骨丢失，并伴有牙齿根部吸收，如图6所示。获取了活检样本并送交进行组织病理学检查。
图5
观察到多房性边界不清的放射性病变，伴有牙根吸收和牙齿浸没
图6
计算机断层扫描显示，从颊侧和舌侧观察时，右侧下颌前正中线区域的内外骨皮质遭到破坏。
宏观检查
收到了多个软组织样本，质地柔软，多结节状，颜色为白色至棕色。软组织被取样处理。
显微镜检查
苏木精-伊红染色的软组织切片显示，这是一个由上皮成分和间叶成分构成的侵袭性肿瘤。观察到了成釉细胞岛和索条，以及高度细胞密集的间叶细胞。结缔组织中可见大型的牙源性上皮岛，边缘是成釉细胞样的细胞，中心是星网状细胞。结缔组织中广泛分离出的高细胞密度的纤维母细胞基质中显示出芽生和分支的上皮索条。肉瘤成分中的细胞表现出显著的多形性，核大且形态怪异。上皮成分明显恶性，细胞学上呈现异型性，核深染，核分裂增多，核大深染，核质比增高。结缔组织中也可见密集的胶原纤维；少量炎性细胞浸润血管腔隙和红细胞，如图7至图11所示。
图7
苏木精-伊红染色的切片显示，在含有骨组织的结缔组织基质中，细胞呈现出丛状排列，在4倍放大下观察。
图8
苏木精-伊红染色的切片显示，在结缔组织中成釉细胞形成的索条，在10倍放大下观察。
图9
苏木精-伊红染色的切片显示，在10倍放大下观察到的岛状结构，外围是高柱状细胞并伴有极性反转，中央是星网状细胞。
图10
(a) 苏木精-伊红染色的20倍放大切片显示成釉细胞囊状结构，其中包括恶性、多形性、深染色、奇异、泡状核的立方形或低柱状细胞，伴有倒置极化和核分裂象。
(b) 中央星网状细胞内的新生血管生成。
图11
(a和b) 苏木精-伊红染色的40倍放大切片显示出恶性上皮细胞，这些细胞具有深染色、奇异、泡状的核以及核分裂象。
免疫组织化学
样本通过辣根过氧化物酶聚合方法进行了处理。使用热诱导抗原修复技术进行了蛋白提取。使用了以下抗体克隆：
1.鼠源单克隆抗人细胞角蛋白AE1/AE3克隆
2.鼠源单克隆抗人细胞角蛋白V9克隆
细胞角蛋白检测结果显示成釉细胞上皮呈阳性染色，而间质呈阴性染色，如图12所示。维门汀检测结果显示成釉细胞上皮呈阴性染色，而间质呈阳性染色，如图13所示。
图12
在原始放大倍数为10倍的情况下，上皮细胞岛在使用AE1/AE3细胞角蛋白免疫组织化学染色时显示出强烈的阳性反应。
图13
间充质成分在使用波形蛋白（vimentin）免疫组织化学染色时，在原始放大倍数为10倍的情况下显示出弥漫且强烈的阳性反应。
根据临床、放射学、组织病理学发现以及免疫组织化学研究结果，提示该病例为“牙源性癌肉瘤（OCS）”。
讨论
1992年，世界卫生组织（WHO）定义牙源性癌肉瘤（OCS）为“一种非常罕见的肿瘤，其模式类似于牙源性纤维肉瘤（AFS），但在其中上皮和间叶成分均显示出恶性的细胞学特征。”牙源性癌肉瘤的同义词包括成釉细胞癌肉瘤和恶性牙源性混合瘤。
下颌骨是唯一报道的发生部位。病变的大小约为6-8厘米。肿瘤导致下颌骨双层骨壁扩张数月。通常无痛，有时伴有下唇的感觉异常。
病因病生理机制可能是自发产生的，来源于残留的胚胎性牙源性过程或从现有的牙源性病变发展而来。临床上，OCS表现为侵袭性行为，具有高复发率和频繁转移的特点。由于未能识别出恶性间叶成分，OCS常常被误诊为成釉细胞癌。
1999年，Slater指出，“据我所知，这类肿瘤尚未被报道过。”2001年的文献检索并未发现有关此肿瘤的任何病例报告或提及。然而，在他的综述中，Slater报告了一个他文件中的OCS病例。
一名居住在沙特阿拉伯的55岁男性接受了半下颌切除术，以切除位于右下颌体和升支的肿瘤。Slater进一步指出，即使缺乏类似成釉细胞纤维瘤的模式，只要上皮成分类似于成釉细胞瘤，仍然可以认为是牙源性的。他认为这种类型的肿瘤是一种起源于成釉细胞瘤的梭形细胞癌，而不是成釉细胞癌肉瘤。梭形细胞癌或癌肉瘤已被报告为混合性肿瘤（恶性成釉细胞瘤和纤维肉瘤）以及带有梭形细胞增生的牙源性癌。
2003年7月在里昂召开的会议上，WHO决定不在任何WHO分类中包含OCS，因为没有证实其免疫组织化学起源。另一个原因是OCS与梭形细胞成釉细胞癌（SC-AMECA）具有相似的组织病理学特征，很难区分这两种病变，因此WHO决定在2005年将其移除。
随后，在最新的2017年WHO牙源性肿瘤分类中，OCS被重新引入为一种独立的疾病。在其首次在文献中描述后的近30年里，关于OCS的发病机制、流行病学和结局仍知之甚少。
PubMed数据库搜索提供了136篇参考文献，其中有来自不同地理分布的十篇文章，收集了OCS的相关数据。患者的年龄范围为9至79岁，平均年龄为43.8岁。男性比女性更容易受到影响。下颌骨的后部是最常见的发生部位，其次是上颌骨。所有个体都表现为肿胀，少数病例伴有疼痛。放射学特征如边界不清的透射影伴双层骨壁扩张。关于起源，几乎所有OCS病例都是从现有的牙源性肿瘤发展而来，主要是成釉细胞瘤和AFS，治疗方法为半下颌切除术。
在本案例中，一名24岁的男性主诉右下颌后部肿胀。放射学检查显示边界不清的侵袭性骨吸收伴双层骨壁扩张。取得活检标本并进行了组织学检查。基于组织病理学检查结果，最终诊断为OCS。
OCS的组织病理学特征与其他牙源性肿瘤相似。
AFS具有类似于成釉细胞瘤或成釉细胞纤维瘤的上皮岛，恶性间叶纤维肉瘤样特征，例如核多形性和高核分裂活性分散于疏松黏液样间质中。当与牙本质相关时，病变被称为成釉细胞纤维牙骨质肉瘤，与釉质相关时，则被称为成釉细胞纤维牙骨质肉瘤。然而，这种亚分类并无预后意义。这是一种极其罕见的病变，具有结合癌变和肉瘤变的成分，因此被命名为OCS或带有梭形细胞增生的牙源性癌。区分OCS与其他具有相似组织学特征的疾病非常重要。
不同的免疫组织化学标记物，如CAM 5.2、细胞角蛋白（5、6、8、14、17和19）和泛细胞角蛋白AE1/AE3，上皮成分显示阳性。维门汀和肌动蛋白在肉瘤成分中显示阳性。Ki-67和p53肿瘤抑制基因有助于确定增殖。
在本案例中，细胞角蛋白检测结果显示成釉细胞上皮呈阳性染色，而间质呈阴性，如图12所示。维门汀检测结果显示成釉细胞上皮呈阴性，而间质呈阳性，如图13所示，从而确认了各自的起源。因此，这是一种具有结合癌变和肉瘤变增生的病变。
因此，通过综合临床、放射学、组织病理学发现以及免疫组织化学研究，最终确认为OCS的病例。
首选治疗方法是广泛的外科切除，并需要长期随访。术后化疗和放疗已被用于成功治疗OCS的病例。在大多数情况下观察到复发。所有病例都需要长期随访。预后不良，50%的病例报告死亡。
在本案例中，已经进行了广泛的外科切除。患者至今定期接受随访，未观察到复发。
结论
由于牙源性恶性肿瘤如OCS的低发病率，牙医必须了解诸如成釉细胞癌、AFS（牙源性纤维肉瘤）和SC-AMECA（梭形细胞成釉细胞癌）等恶性肿瘤的组织病理学鉴别诊断，并提供适当的参数以帮助对这些侵袭性和多样化的病变进行分类。
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作者：Sumit Majumdar, Divya Uppala, Kotina Sreekanth,Bandi Alekhya
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，内容来源于网络公开数据，仅用作口腔行业人士进行专业技术交流用途，仅代表原作者个人观点，不构成任何医疗建议。个体有差异，如有不适请至线下医疗机构就诊。如有翻译错误之处敬请指正，内容以原文为准。
原文：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9017839/
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