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知·之·病·理
01
临床信息
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男性，67岁，呼吸困难入院。
胸部CT＋胸部增强CT：
左肺上叶 （IM178）见单发部分实性结节影，大小约12mm x 9mm，可见分叶、毛刺、胸膜凹陷征象。左肺上叶 （IM155、 IM365）、左肺下叶（IM308）、右肺上叶（IM209）、右肺斜裂（IM486）见多发实性结节影，长径范围约3-16mm，较大者大小约16mm × 12m，位于左肺上叶上舌段，可见分叶、毛刺、胸膜凹陷、充气支气管、血管集束征象。
诊断意见：
左肺上叶（IM178）见单发部分实性结节影、左肺上叶上舌段 (IM365）实性结节影：肿瘤占位性病变可能大，小细胞肺癌？其他？建议进一步纤支镜检查。
送检：1.心包积液（血性液体500ml）
2.胸腔积液（淡黄色清亮液体500ml）
02
脱落细胞学检查
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［心包积液］
（血性液体）
图1-图2.心包积液离心涂片 HE染色 血性液体，离心后取中层细胞涂片，镜下可见成团的肿瘤细胞，胞浆富含黏液，异型性较大。
心包积液离心涂片：查见肿瘤细胞，待细胞蜡块及免疫表型检测进一步诊断！
［胸腔积液］
（淡黄色清亮液体）
图3.胸水细胞学涂片 HE染色 离心后，沉淀较少，镜下细胞成分不多，几乎是间皮细胞或组织细胞，未见明确肿瘤成分。
胸水离心涂片：查见少量间皮细胞及组织细胞，未查见恶性细胞。
03
细胞块及免疫组化
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心包积液离心制作细胞块
图4.心包积液细胞块 HE染色 与细胞学形态一致的含有多个黏液空泡的肿瘤细胞。
图5.TTF-1（＋）
图6.NapsinA（＋）
图7.CK7（＋）
免疫表型：TTF-1（+）NapsinA (点灶＋)，CK7 （+），CK20(-) ,Calretinin (-) 。
组织学病理诊断：结合形态学及免疫组化可支持腺癌，肺来源可能，请结合临床及影像学综合考虑。
04
第二次胸腔积液送检
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四个月后再次送检：胸腔积液（血性液体500ml）
图8-图10.胸腔积液细胞学涂片 HE染色 血性涂片，较多成团的肿瘤细胞，核大、深染、富含黏液，背景有较多淋巴细胞、组织细胞及增生的间皮细胞。与第一次送检的胸水成分形成鲜明对比。
胸腔积液离心涂片：查见腺癌细胞。
05
讨论
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肺原发腺癌可以通过直接扩散或血行转移至胸膜、心包等，可以通过淋巴转移至肺门淋巴结、锁骨上下窝及颈部淋巴结或纵膈淋巴结。
肺腺癌最先转移的部位因人而异，本例即先转移至心包，后转移至胸膜腔，追踪该病例，该患者已出现颈部淋巴结转移，因此，肺癌的转移部位并没有明确的顺序。
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