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知·之·病·理
01
临床信息
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女，61岁，甲状腺结节。
彩超甲状腺及颈部淋巴
甲状腺双侧叶及峡部形态大小正常，左侧叶实质查见多个混合回声结节，较大者位于上份，范围约32x19mm；右侧叶查见多个混合回声结节，较大者位于中份，范围约23x14mm，边界清晰，形态规则，内见点状血流信号，余实质回声分布不均匀。CDFI:未见异常血流信号。双侧颈部未见肿大淋巴结。
诊断意见：
双侧叶混合回声结节（TI-RADS 3类）
送检：甲状腺左侧叶结节FNA
02
甲状腺穿刺细胞学
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镜下形态：
图1-图3.低倍镜下可见较多散在的大小不一的细胞，是否是淋巴细胞？
拿到片子首先看到的是这些细胞，感觉像淋巴细胞，会考虑是否是淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）？
图4-图5.滤泡上皮细胞，核有增大
这些细胞可以判断出是甲状腺滤泡细胞，但是核有增大，细胞核大小不一，排列还不算特别拥挤，仔细查找，未见明确核沟及核内包涵体。
图6.稀疏排列的滤泡上皮细胞，核增大，个别细胞核增大明显
依然是滤泡上皮细胞，但是可以看到有明显增大的核，但核形还比较圆。依然没有看到核沟或核内包涵体。
图7-图9.整张片子查见较多嗜酸性细胞，胞浆宽厚，呈颗粒状，部分细胞核增大，有退变。
可以见到较多的嗜酸性细胞，嗜酸性细胞可能出现在囊性甲状腺结节、桥本氏甲状腺炎、嗜酸性滤泡性肿瘤及乳头状癌中。嗜酸性细胞也称Hurthle细胞。如果超过75％的嗜酸性细胞出现，则需考虑滤泡细胞肿瘤（嗜酸细胞型）。
图10-图11.可以见到这样的间质细胞团。
图12.似乎是一个多核巨细胞。
结合图10-12，会考虑是否是一个亚急性甲状腺炎，但亚急性甲状腺炎似乎没有如此多的嗜酸性细胞，加上患者并没有明确的触痛感。
图13-图14.核增大，深染，有异型。
这两个视野的细胞异型性就更明显一些，核增大深染，是否为具有多形性的髓样癌？或者是极具异型性的未分化癌？
03
讨论
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此病例初看觉得细胞成分较复杂，包括有淋巴细胞、核增大的滤泡上皮细胞、较多的嗜酸性细胞、多核巨细胞（多核巨细胞很多情况都会出现，无特异性，可做参考），核也有一定异型，但彩超显示结节边界清楚，形态规则，故联系临床询问病史。
通过临床得知，病人在2＋年前因Graves病做过碘131放射治疗，查阅资料后发现：
继发于Graves病碘131的甲状腺会出现不同程度的细胞核异型性，滤泡细胞嗜酸性，细胞质退变，形态学出现类似于桥本甲状腺炎的病理改变，Hurthle细胞改变通常较明显，导致结节形成，细胞学则出现各种细胞以及具有异型性的滤泡上皮细胞组织碎片，背景中可能出现裸露细胞核，间质细胞经常可见。
因Graves病进行碘131治疗而诱导的各种细胞学改变可能显著异常，导致例如乳头状癌的恶性肿瘤的诊断，或导致误诊为具有极度异型性的未分化癌（图13）。如果没有这样一种治疗的临床病史，细胞学解释可能导致假阳性诊断。伴结节形成的广泛Hurthle细胞改变可能被解释为Hurthle细胞肿瘤（图14）。
图13.甲状腺未分化癌。细胞核形态极不规则，异型性大。摘自《甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统》。
图14.滤泡细胞型肿瘤（Hurthle细胞型）。超过75％的嗜酸性细胞改变，则要考虑嗜酸细胞性肿瘤。摘自《甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统》
04
总结
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甲状腺未分化癌及髓样癌的侵袭性非常强，预后极差，影像学结果不支持，而嗜酸性细胞肿瘤几乎为嗜酸细胞成分而其余成分少故也排除，亚急性甲状腺炎（肉芽肿性炎）患者表现为明显的触摸痛及按压痛，穿刺时极具抵触，故也不符合。
此例细胞学改变包括：
似桥本甲状腺炎的淋巴细胞增生
胞浆退变似裸核的具有异型性的滤泡上皮细胞
较多的嗜酸性细胞改变
可见间质细胞碎片
可见多核巨细胞
结合临床病史及彩超提示，符合甲状腺继发于放射诱导后的细胞学改变。
参考文献：
1.Syed Z.Ali·Edmond S.Cibas《甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统：定义、标准和注释》
2.强哥的病理记录《甲状腺细胞病理学 -放射诱导的细胞学改变》
Pathology of knowledge
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