原标题：Auto‐brewery syndrome caused by oral fungi and periodontal disease bacteria
既往报道认为，自动酿酒综合征（ABS）是由胃肠道真菌产生的酒精引起的。我们遇到了一个独特的ABS病例，是由牙周病和口腔念珠菌病引起的。
病例报告
患者，男，60岁，身高170cm，体重63kg。他有脂肪肝病史，家族史无异常。
2016年，该患者遭遇车祸，当时其呼气中检测出酒精，但其在事故发生前12小时内并未饮酒。在确认他并未携带或饮用含酒精饮料后，他被送入我们医院的消化内科接受治疗。在住院期间，他每1-3天出现一次酒精过量引起的抽搐，并且检测到血液中的酒精浓度范围在100-300mg/dL。我们对他进行了上、下消化道内镜检查、胶囊型内镜检查以及胃液和粪便微生物培养，但并未发现肠道异常（如可积聚食物残渣和真菌的憩室）。然而，在其食管上段发现了轻度食管念珠菌感染，同时在其胃液中检出了白色念珠菌。据此，我们诊断他为由食管念珠菌感染引起的自动酿酒综合征。在使用2%咪康唑口服凝胶治疗7天后，他的抽搐发作暂时消失，但每1-3天仍会再次发作。出院后，他的抽搐持续发作，多次来到急诊中心。2020年，在紧急转院时，当针头插入其上肢进行输液时，他出现了神经病变症状，因此再次入院。
入院后，患者每1-3天仍有一次抽搐发作。在计划进行另一次消化道内镜检查时，我们发现他的口腔内存在严重的龋齿和牙周病（图1）。因此，我们推测可能是牙周病细菌和白色念珠菌在这种环境下定植。我们收集了样本并进行了培养。结果显示，颊黏膜部位的白色念珠菌密度高达每培养基20个菌落。此外，虽然细菌数量未知，但在牙周病损部位检测到了如下菌种：血链球菌、副血链球菌、缓症链球菌、乳明串珠菌、棒状杆菌属、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌。我们立即拔除了几颗龋齿，让患者口服2%咪康唑口腔凝胶和聚维酮碘漱口液。治疗第7天，由于出现轻度醉酒性抽搐，咪康唑口腔凝胶被替换为两性霉素B糖浆。同时，患者还持续服用口服米卡芬净，每日100mg，持续4周。治疗第10天时，白色念珠菌密度已降至每培养基1个菌落，且他的抽搐症状几乎完全消失（图2）。目前，随着持续的牙科治疗和定期的培养检测，他的牙周病状况有所改善，白色念珠菌数量也未见增加。
图1
一名60多岁患有自动酿酒综合征（Auto-brewery syndrome）的男性的上颌牙齿。牙齿的缺陷主要是由于后牙龋齿、前牙排列不齐以及牙周病引起的。
图2
在一名60多岁患有自动酿酒综合征（ABS）的男性患者中，开始抗真菌和牙科治疗前后因酒精过量引起的抽搐发作频率。从治疗开始后几天内，观察到了轻微的抽搐发作。在治疗第7天时出现了一次轻度抽搐发作，随后停用了2%酮康唑口腔凝胶，并开始使用两性霉素B糖浆以及每日100mg的米卡芬净。停止口服药物和糖浆治疗后，抽搐症状得到了有效抑制。治疗开始前白色念珠菌菌落数量为20个，在治疗第10天时已减少至1个。
讨论
在日本，Sato等人于1952年将自动酿酒综合征（ABS）报道为“meiteisho”。此病症也被称为肠道发酵综合征或内源性酒精发酵，但目前尚未提出统一的临床命名。ABS的根本机制被认为是由于白色念珠菌（C. albicans）和/或酿酒酵母菌（Saccharomyces cerevisiae）在胃肠道定植，并与葡萄糖反应生成酒精，从而导致酒精过量抽搐发作。潜在的ABS病因可能与抗生素使用、胃肠道手术造成的吻合口功能减退以及消化道和膀胱憩室有关。治疗手段包括切除食物残渣积聚部位、口服抗真菌药物以及低糖饮食。
在该患者ABS初期阶段，我们怀疑其消化道存在憩室，并进行了内镜检查，但抽搐发作的原因并未确定。虽然抗真菌药物改善了症状，但仅持续几天，因为抽搐很快复发。我们在口腔中发现广泛的牙齿龋坏现象，并推测这种不良的口腔环境与其抽搐发作有关。通过实施牙科治疗、使用抗真菌药物以及聚维酮碘漱口液，患者的抽搐症状得以缓解，并且发作时的血液酒精水平显著下降（治疗前/后分别为222.1±13.3/139.8±18.7mg/dL，P<0.05，t检验）。
为了确认口腔产生酒精，我们检测了口腔中真菌和牙周病细菌的产酒能力。首先，我们将糖分添加到患者及其两位健康对照者的白色念珠菌培养基中，然后在培养12小时后评估酒精含量。与两名健康对照相比，患者的样本并未显示出较高的酒精生产能力。随后，我们将从该患者牙周病病变处收集的链球菌和肺炎克雷伯菌加入到他的样本中，进行12小时培养并评估酒精产生情况。有趣的是，添加了链球菌和肺炎克雷伯菌的样本检测到了远高于单纯白色念珠菌样本的酒精水平。当从健康受试者身上收集到的肺炎克雷伯菌进行同样操作时，也得到了类似结果。因此，牙周病细菌如链球菌和肺炎克雷伯菌的酒精生产能力要高于真菌。
为了排除肠道产生的酒精作为抽搐原因，我们彻底清洁了患者的口腔，给予40克葡萄糖，并每小时测量血液酒精水平。在给予口服葡萄糖6小时后，未检测到任何血液酒精水平。因此，对于这名患者，排除了肠道产生酒精作为发作原因。
口腔念珠菌感染并非罕见现象。Chika等人报告称，约30%的健康个体，无论年龄大小，口腔中都有念珠菌定植。我们知道链球菌和肺炎克雷伯菌在许多人体口腔和肠道中普遍存在，这表明大部分人在摄入糖分后可能会产生内源性酒精。另一项研究指出，在1,557名无饮酒史的健康个体中，由于胃肠道真菌寄生并可能进行发酵作用，检测到了高达3.5mg/dL的酒精浓度。另有一项研究显示，在健康受试者口中给予一种抑制酒精降解酶的药物后，当他们摄入不含酒精的苹果汁时，血液酒精水平升高。这些报告支持了健康人体内确实会发生内源性酒精生产的观点。
那么，为什么这名患者会出现严重的酒精过量引起的抽搐呢？为了解答这个问题，我们对患者颊黏膜细胞中常见酒精和乙醛降解酶的基因多态性进行了检测。结果显示，该患者体内酒精降解酶活性非常低，而有毒性的乙醛降解酶活性非常高。这类基因多态性在日本人群中占2.8%，被认为是非常罕见的。因此，对于这名患者来说：
1.因过度龋齿和牙周病，口腔中念珠菌和牙周病细菌水平原本就很高；
2.对细菌生长有害的乙醛能够被轻易降解，可能促进了细菌在此腔隙中的生长；
3.口腔内酒精降解酶活性非常差。
所以，当这些因素结合在一起时，我们就反复观察到了他的抽搐发作。
目前，患者正在接受牙科治疗和聚维酮碘漱口液治疗，已停止使用口服抗真菌药物，且抽搐未再复发。口腔和肠道中均未检测到白色念珠菌的存在，同时口腔中也未检出链球菌和肺炎克雷伯菌。然而，这两种细菌可能存在于肠道中，并且由于许多食物中含有白色念珠菌，它们有可能再次在口腔中定植。长期使用口服抗生素和抗真菌药物并不适宜，因此完全抑制抽搐可能难以实现。但是，通过根据症状进行适当的口腔护理，辅以抗生素和抗真菌药物治疗，可以控制抽搐的频率和严重程度。
在健康个体的口腔和消化道内通常会产生较低水平的酒精，但由于受到酒精降解酶的酶学调控或者被体液稀释，酒精过量抽搐是罕见的。当酒精降解酶活性低下时，一些个体可能会长期接触微量酒精水平。对于本研究中的患者，尽管直接关系尚不明确，但在体重没有变化的情况下，他的脂肪肝状况有了显著改善（图3）。口腔内长时间暴露于酒精可能是他患脂肪肝的原因。最近的一项研究报告提出，由肺炎克雷伯菌产生的内源性酒精可导致非酒精性脂肪肝。因此，对于那些持续出现不明原因头痛或肝脏功能障碍的情况，应当探索其血液酒精水平、口腔细菌和真菌水平以及酒精和乙醛降解酶的功能。
图3
一名60多岁患有自动酿酒综合征（ABS）的男性的CT图像。
A.开始抗真菌和牙科治疗前的腹部CT图像。
b.开始抗真菌和牙科治疗后33天拍摄的腹部CT图像。图像显示脂肪肝有所改善。
参考文献
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作者：Gaku Takahashi,Koichi Hoshikawa,Shigenori Kan,Rise Akimaru,Yoshiyuki Kodama,Toshiro Sato,Keisuke Kakisaka,Yuki Yamada
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正。
原文：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8091436/
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