作者：韩临凤
点评专家：侯临平
单位：临汾市人民医院
12月9日早8:00正在处理标本，同事接到儿科主任打来的电话，咨询能否做抗溶红细胞的检查，经过询问得知，一患儿因咳嗽在县医院检查血常规后，怀疑有抗溶红细胞，建议去上级医院检查。
11:00检验科收到患儿标本：男，9岁，编号，上机（希森美康XN-1000）检测，检测结果如下图：
仪器结果显示RBC：1.15×1012/L（4.3-11.3）; HGB：149g/l（118-156）; HCT：0.11L/L（0.36-0.46）；MCV：95.7fl（77-92）；MCH:129.6pg（25-34）；MCHC：1355g/l（310-355）。仪器报警：RBC Agglutination红细胞凝集。
当看到这一组数字和报警时，马上想到因为最近天气寒冷，会不会是冷凝集？国际血液学复检专家组推荐的41条复检规则第13条：MCHC与参考值上限之差的值≥20g/L，需检查标本血浆状况、红细胞聚集及球形红细胞。
观察标本发现管壁上红细胞凝集呈细沙状。显微镜下观察发现红细胞聚集成团，以及白细胞的聚集。
将标本37℃水浴30 min保温，然后再上机检测。也可将标本和试剂都通过37℃水浴加温后再进行检测。
用网织红通道检测标本，获得R-MFV，RBC-O等数据带入如下公式：
HCT = RBC-O * R-MFV
MCH = HGB / RBC-O
MCHC = HGB / HCT
这些公式用于纠正因冷凝集引起的红细胞相关参数的假性变化。通过这种方法，可以快速且准确地处理冷凝集标本，确保检测结果的准确性。
首先记录血量，标本以3000r/min，离心5min，用移液器插至血浆与血细胞交界面3mm处，将上层血浆缓缓取出弃掉，再加入预温5min的生理盐水3mL,，充分混匀，如此反复洗涤3次，最后一次弃掉上清液，加入温生理盐水至处理前记录之血量，随即混匀后上机测定。但经过置换血浆后，除因置换过程中造成血小板部分丢失外其它参数与手工法检测结果基本一致。所以置换血浆法可以说是有效消除高效价冷凝集干扰血常规检测的好方法。相关参数计算Hb和RBC如下：
①Hb校正值 = Hb校正前- Hb脂血浆*(1-HCT校正前）
②MCH校正值 = Hb校正后 / RBC校正前
③MCHC校正值 = Hb校正后 / HCT校正前
本案例处理过程：
1、此患者网织红细胞通道检测结果：
R-MFV：85.7fl，RBC-O：5.33×1012/L。
代入公式纠正后结果:
2. 37℃水浴30 min保温，然后再上机检测结果：
经过水浴处理后，血常规各项都趋于正常，血常规镜下血细胞聚集现象消失，说明冷凝集现象解决，处理后的检测结果准确可靠。
正常情况下，仪器检测红细胞时，溶血素与红细胞作用，破坏红细胞，进行白细胞计数及分类。
（1）部分血液病、肿瘤化疗病人用药使红细胞的抗溶能力增强，使红细胞不能完全溶解，致白细胞分类不准确或不分类。
（2）有报道黄疸、高血脂(血浆乳糜)的标本因红细胞碎片难于溶解，致白细胞部分不分类。
（3）某些贫血的病理红细胞及新生儿红细胞对溶血剂抵抗力强，使之不溶解或不完全溶解。
（4）婴幼儿患者的肝胆功能尚不健全，红细胞在衰老过程中产生较多的红细胞碎片难以清除或在溶血剂中溶血不完全，使仪器识别出现困难。
（5）异常血红蛋白患者红细胞溶血不完全。
因为患者血液中红细胞膜表面结构发生改变，溶血素难以溶解红细胞，在某些血液分析仪中会导致误将这类难溶红细胞识别成为小淋巴细胞、单核细胞，从而导致白细胞假性增高。
在日常检验工作中，因冷凝集导致检验结果异常的情况时有发生，尤其是在秋冬季节，所以我们在审核血常规报告单时，除了关注WBC、RBC、HGB和PLT等主要参数外，也不能忽略MCV、MCH和MCHC等参数。
通过这个案例，我们要认识冷凝集并学会识别及处理：
1.定义：冷凝集素是一种单克隆或多克隆自身免疫性抗体，多为IgM完全抗体，低于37℃时可凝集细菌、红细胞等颗粒抗原。
2.存在情况：多数正常人存在冷凝集，效价小于1：16，在感染、支原体肺炎、传染性单核细胞增多症等疾病时，冷凝集素抗体效价可升高。
3.出现时机：冷凝集阈值温度4 - 35℃，冬季常见，最高滴度多在4℃，37℃时凝集现象消失，夏季也有报道出现。
4.对检验影响：主要影响血常规红细胞参数，使红细胞聚集成团，致RBC、HCT结果偏低，MCHC假性升高，血型鉴定不温育时也有干扰。患者出现冷凝集应注意保暖，积极治疗原发病缓解症状。
1.MCHC≥380g/L。
2.RBC与HGB不成比例。
3.红细胞直方图有小段波峰。
4.可见细沙样颗粒挂壁。
5.血涂片见红细胞成团分布。
1.血常规管壁细沙样挂壁不一定是冷凝集，异常增多的球蛋白也可致RBC类挂壁现象。
2.MCHC≥380g/L不一定是冷凝集，呕吐、电解质紊乱、遗传球可使MCHC真性升高。
3.MCHC < 380g/L也不能完全排除冷凝集，弱冷凝集的MCHC可在370 - 380g/L间。
了解血常规冷凝集的相关知识及处理方法，有助于检验人员准确判断和处理冷凝集标本，保证检验结果的准确性，为临床诊断提供可靠依据，同时也能让临床医护人员更好地理解相关检验结果的影响因素，从而更合理地进行诊疗工作。
侯临平 临汾市人民医院检验科
作者结合案例分析了冷凝集现象对检验结果的影响，对如何处理冷凝集标本保证结果的准确、可靠做了详尽介绍，并提醒我们在审核血常规报告单时，除了关注WBC、RBC、HGB和PLT等主要参数外，也不能忽略MCV、MCH和MCHC等参数。作为检验人，在日常工作中我们应时刻保持警惕心态，对检测结果进行审核报告时要注意有明显异常、不符常理的结果时要及时查找原因，并要加强与临床医生沟通。
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[3] 孙杨,丘江.106例重症肝病患者白细胞检测结果异常情况及原因分析【J】.国际检验医学杂志,2010,7(31):754-755.
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