作者：于秀羽 魏亚丽 张彦蕊 李佳佳
单位：石家庄平安医院检验科
前言
钙是人体中含量最多的阳离子。血清总钙增高主要见于甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、结节病、大量应用维生素D治疗引起的肠道吸收钙过量。血钙降低可引起神经肌肉应激性增强从而导致手足摘搦，主要见于婴儿手足搐搦症、维生素D缺乏症、引起血清清蛋白减少的疾病(恶性肿瘤、严重肝病等)。
案例经过
患者女，40岁，主要诊断：系统性红斑狼疮，其它诊断肺部感染，双侧股骨头坏死，脑动脉供血不足。
当日结果：钙1.23mmol/L（2.10-2.60 mmol/L），已达到本院危急值，但两日前报告：钙2.26mmol/L，为何两日时间钙的结果会变化这么多，复查当日钙结果1.31mmol/L，仪器运行良好，质控在控，查看反应曲线，反应曲线正常。询问临床医生患者病情并未有明显变化。
本实验室检测血钙的方法为偶氮胂Ⅲ比色法。
首先查找主要影血钙的因素：
①脂血会对结果产生干扰；
②药物干扰：治疗中使用维生素D、葡萄糖酸钙、双氢氯丙嗪、雌激素、黄体酮、乙烯雌酚、睾酮等药物可使血清总钙结果偏高；使用苯妥英钠、苯巴比妥、利尿剂、硫酸钠等药物可使血清总钙结果偏低。
再次查看标本，标本状态正常，无溶血、黄疸、脂血。查询患者病例并询问临床医生，患者并未使用可造成干扰的药物。
继续查看报告，这时笔者发现血钾的数值前后也有变化：
不明原因的血钾升高，血钙降低，这让笔者想到此前因护士将血常规管里的血倒入生化管中，导致血钾异常增高，血钙降低。虽然此次血钾并未出现明显异常增高，但笔者还是联系临床护士咨询此事，护士否认抽错采血管。
为了报告的准确性，笔者联系了临床医生重新采血复检。重新采血后结果血钾3.62mmol/L，血钙2.29mmol/L，将此结果告知临床医生，符合病情。
那么第一管血护士并未抽错采血管，结果却异常，是何原因呢？
笔者查询了2020 年国家卫健委发布的 WS/T 661-2020《静脉血液标本采集指南》中对静脉血标本采集顺序给出了如下推荐：血培养瓶→柠檬酸钠抗凝采血管→血清采血管，包括含有促凝剂和 / 或分离㬵→含有或不含分离㬵的肝素抗凝采血管→含有或不含分离㬵的 EDTA 抗凝采血管→葡萄糖酵解抑制采血管。
图源：网络
在进一步核查中，我们发现可能的采血流程问题，并随即通过电话与临床部门进行了深入沟通。得知本次采血操作由一名新入职的护士执行，而她对当初具体的采血顺序记忆模糊。当我们具体询问其对采血顺序的理解时，她的回答显得不够明确和确定。基于这些信息，我们高度怀疑在采血过程中，血常规管与生化管的顺序可能被不慎颠倒，导致了生化标本被血常规管中常用的抗凝剂EDTA-K2所污染。
实验室中常用的抗凝剂有肝素、乙二胺四乙酸盐（EDTA 盐）、枸橼酸盐等3种。
肝素是一种含有硫酸基团的黏多糖，分子量为15000。其抗凝原理主要是通过与抗凝血酶结合，促进其对凝血因子XII、XI、IX、X和凝血酶活性的抑制，抑制血小板聚集从而达到抗凝。常用的肝素抗凝剂是肝素的钠、钾、锂、铵盐，其中以肝素锂最好，但其价格较贵，钠、钾盐会增加血液中的钠、钾含量，铵盐会增加尿素氮的含量。
肝素对血液成分干扰较少，不影响红细胞体积，不引起溶血，适用于做红细胞渗透性试验、血气分析及普通生化测定。
不适合做凝血试验、血细胞分类和血小板计数。
常用的有钠盐（EDTA-Na2）或钾盐（EDTA-K2），能与血液中钙离子结合成螯合物，使Ca2+失去凝血作用，凝血过程被阻断，导致血液不能发生凝固。国际血液学标准化委员会推荐使用的是 EDTA-K2，其溶解度最高，抗凝速度最快。
乙二胺四乙酸盐抗凝剂不影响血细胞计数及大小，对红细胞形态影响最小，并且可以抑制血小板的聚集，适用于一般血液学检测，如血常规。但如果抗凝剂浓度过高，渗透压上升，会造成细胞皱缩，所以标本量的正确与否也很重要。EDTA-K2可使红细胞体积轻度膨胀，采血后短时间内平均血小板体积会非常不稳定，半小时后趋于稳定，所以血常规建议采血后放置30分钟再检测。EDTA-K2使 Ca2+、Mg2+下降，同时使肌酸激酶、碱性磷酸酶降低。
不适于凝血检查和血小板功能检测，也不适于钙、钾、钠及含氮物质的测定。
枸橼酸⼜名柠檬酸。枸橼酸盐主要是枸橼酸钠，其抗凝原理是能与血液中钙离子结合形成螯合物，阻止血液凝固。枸橼酸钠与血液的抗凝比例为1:9或1:4。适用于红细胞沉降率、凝血检查，是输血保养液的成分。
枸橼酸钠碱性强，不适⽤于生化检验。
一张正确的检验报告对患者疾病的诊断、鉴别诊断、治疗用药以及预后判断等都起着至关重要的作用，因此确保检验结果的准确性，加强质量控制成为检验科的重要任务。检验科的质量控制分为分析前质量控制、分析中质量控制和分析后质量控制。
其中，分析前质量控制往往是最容易被忽视的环节。标本在分析前会经历多个环节，如临床医生开具化验单、患者抽血前的准备、标本的采集和送检、标本接收，室内的存放及前处理等，每个环节都会涉及多种风险，任何一个环节出现疏漏，都会对检验结果的准确性、可靠性造成影响，就像笔者此次遇到的就是在标本的采集过程中出现的错误。因此，加强分析前的质量控制，可以提高检验结果的准确性。
【参考文献】
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