作者：陈曦
单位：四川省绵阳市中心医院医学检验科
在乙肝的检测中，乙肝五项（也称乙肝两对半）结果如同解锁患者健康密码的钥匙，至关重要。这些结果通常以不同的组合模式出现，但有一种模式却相对罕见，那就是乙肝“大二阳”。
乙肝“大二阳”指的是在乙肝五项检测中，乙肝表面抗原（HBsAg）与乙肝e抗原（HBeAg）均为阳性，而常规应伴随出现的乙肝核心抗体（HBcAb）却显示阴性。这种模式的出现，突破了我们对乙肝感染的传统理解框架。
医学检验科免疫组对一位新入院患者的乙肝五项样本进行检测时，意外发现了这种“大二阳”模式。检测结果如下：
“二阳”模式，检测结果如下：
为确保结果的准确性，通过多个平台复核，包括使用进口化学发光平台和乙肝五联检胶体金法，结果均一致显示为乙肝“大二阳”。复核结果如下：
为了深入探讨乙肝“大二阳”，我们需要先了解乙肝核心抗体（HBcAb）的相关知识。
乙肝病毒（HBV）感染人体后，会释放乙肝核心抗原（HBcAg），进而刺激免疫系统产生对应的HBcAb。HBcAb是判断乙肝病毒感染的重要指标之一。然而，在乙肝“大二阳”模式中，HBcAb却呈现阴性，这背后隐藏着怎样的原因呢？
HBcAg是乙肝病毒的核衣壳蛋白，被HBsAg包裹（完整病毒结构如图所示）。HBcAb分为IgM和IgG抗体，IgM抗体较早出现，通常在HBsAg出现后的3～4周内 HBcAb可以被检测到。IgM抗体大量出现在乙肝病毒急性感染期或者慢性携带者急性发作期，通常持续3～6个月[1]。随着感染者病情的控制恢复，IgM逐渐下降，IgG抗体逐渐上升并占据主导地位，并可长时间存在。
几乎所有的乙肝病毒感染者均可快速且高浓度产生HBcAb。一方面是因为HBcAg 是乙肝病毒中最具免疫原性的组分，另一方面是HbcAg可通过T细胞依赖和非T细胞依赖两种方式诱导B细胞产生的HBcAb[2]。所以，乙肝 “大二阳”模式的出现，意味着病毒复制活跃、传染性强。
以下是可能导致乙肝“大二阳”模式产生的原因：
1.HBV突变致免疫逃逸
乙肝病毒DNA的 C基因的核心区编码病毒核衣壳，即编码HBcAg，74至83碱基序列和107至118碱基序列负责HBcAg抗原性的构象决定簇[3]。若该基因序列发生突变，可能导致HBcAg无法被免疫细胞识别抗原表位，从而无法产生HBcAb。
2.HbcAg与HBcAb形成免疫复合物
在乙肝病毒复制时，HBcAg作为结构抗原组成病毒的核衣壳，主要表达在肝细胞内，同时HBcAg被HBsAg覆盖，一般不直接暴露在血液中。但在肝坏死等特定情况下，病毒核衣壳可直接分泌入血，与HBcAb形成复合物，导致仅产生低浓度HBcAb的患者出现“大二阳”模式，目前有报道在免疫抑制状态下处于主动复制阶段的慢性HBV携带者中观察到了这种现象。[1]
3.患者免疫缺陷
T细胞无反应是免疫耐受的主要机制[4]。外周特异性T淋巴细胞数量低、抗原提呈效率低下和抗原提呈细胞产生淋巴因子等情况均可能是导致HBcAg免疫耐受的原因[5]。因此，患者持续性缺乏HBcAb可能与机体免疫系统缺陷有关。
4.HBV感染极早期
在急性乙肝病毒感染后，乙肝血清学标志物出现的顺序为HBV-DNA、HBsAg、HBeAg，随后发生血清学转换，出现HBcAb、HBeAb以及HBsAb。在感染极早期，HBcAb可能尚未产生或滴度较低，从而无法检测出。但此情况通常会在后续检测中被排除。
HBV感染后血清学标志物变化图
在上述案例中，患者不仅存在乙肝“大二阳”模式，还同时合并HIV感染，其HIV-Ag/Ab结果为131.12 COI（参考区间＜1.00 COI），同时HIV RNA结果显示为阳性。通过流式细胞分析，发现患者的总T淋巴细胞、T辅助/诱导细胞、CD3+、CD4+、CD8+ T淋巴细胞绝对值均不同程度降低，其中CD4+T淋巴细胞绝对值极低，同时患者合并EB病毒和真菌感染，提示已进入艾滋病期，免疫功能受损严重。进一步检测发现，患者HBV DNA检测结果为5.04+E7 IU/mL（参考区间1.00E+02 IU/mL），肝功能受损。这证实了HIV+HBV共感染，且乙肝病毒在肝细胞内高水平复制。在接下来一个多月随访中，HBcAb依旧未出现，排除了HBV感染极早期HBcAb未出现的情况。
综合各项检测结果，推断该患者由于严重的免疫缺陷导致无法产生或仅少量生成HBcAb，并同时伴肝细胞大量破坏导致HBcAg入血中和HBcAb，进而造成了乙肝“大二阳”模式的产生。
HBV/HIV合并感染在我国并不少见。截至2017年，我国HIV/AIDS患者中HBV合并感染率约为12%（范围在10%~14%之间）[6]。这一高合并感染率的主要原因在于我国HBV感染人群基数庞大，免疫缺陷患者易于感染HBV，且这两种病毒具有高度相似的传播途径。合并感染者往往病情更为严重，死亡率也更高。
CD4+淋巴细胞数量的不断减少导致HIV患者中HBV的清除率明显下降，同时HIV RNA载量与HBV DNA载量之间呈现出明显的正相关关系，这会进一步加重患者的肝功能损伤和免疫功能缺陷[7]。因此，对于此类患者需要特别观察，并加强抗逆转录病毒（ART）治疗。
乙肝两对半组合模式多样，而化学发光法的大量应用提升了检测灵敏度，同时也伴随着少见模式的增多。遇到少见或者异常模式，除考虑检测过程的因素外，还需要综合患者其余检测结果、临床表现、病程和病史等进行综合分析。检验人员需探索每个异常模式背后的深层原因，并及时与临床医生和患者沟通，以帮助其更好地理解乙肝异常检测结果。从临床中来，到临床中去，精准检验，点亮健康之路。
【参考文献】
[1] Pondé RA. The underlying mechanisms for the "isolated positivity for the hepatitis B surface antigen (HBsAg)" serological profile. Med Microbiol Immunol,2011,200(1):13‐22.
[2] 陈成聪. 乙肝核心抗体在慢性HBV感染过程中的免疫调节和作用机制研究[D].南方医科大学,2019.
[3] C Kreutz. Molecular, immunological and clinical proper-ties of mutated hepatitis B viruses. J Cell Mol Med, 2002,6(1):113–143.
[4] Diepolder HM, Jung M-C, Wierenga E, Hoffmann RM, Zachoval R, Gerlach T,Scholz S, Heavner G, Riethmuller G, Pape G(1996) Anergic TH1 clones specific for hepatitis B virus core peptides are inhibitory to other HBV core-specific CD4? T cells in vitro. J Virol 70:7540–7548.
[5] Jung MC, Diepolder HM, Spengler U, Wierenga EA, Zachoval R,Hoffmann RM, Eichenlaub D, Frosner G, Will H, Pape GR(1995) Activation of a heterogeneous hepatitis B (HB) core and e antigen-specific CD4? T-cell population during seroconversion to anti-HBe and anti-HBs in hepatitis B virus infection. J Virol 69:3358–3368
[6] 冯丹. 中国HIV/AIDS患者HBV/HCV合并感染现状及其影响因素的系统综述与Meta分析[D].山西医科大学,2018.
[7] 刘应芬,余海琳,余昌秀,查毅,王印.HIV/AIDS合并HBV感染患者外周血HIV与HBV病毒载量及细胞免疫功能的相关性分析[J].四川解剖学杂志,2018,26(04):101-102.
为了方便全国各地的检验人交流，我们特别成立了检验医学网全国交流群。欢迎您的加入，与大咖对话，分享经验和见解！因微信群超过200人后无法扫码进群，大家可以添加检验医学网编辑个人微信，编辑将邀请您进群。
