作者：梁华 刘富彬
单位：四川省妇幼保健院
血常规作为临检三大常规项目之一，其报告审核环节至关重要。在审核过程中，对散点图的细致观察是不可或缺的一环。经验丰富的检验人能够从各种异常散点图中迅速捕捉到疾病可能的大致方向。通过进一步的镜检确认，往往能够准确诊断出一些典型的疾病。
今天我们就来揭开这款“粒单融合”散点图的神秘面纱，背后到底发生了什么？本次讨论仅限于乳糜血标本对白细胞散点图的影响，对血小板及红细胞相关参数本文不再赘述。
患者，男，34岁，生殖医学中心门诊，患者行人工授精术前检查。
当我在审核血常规报告时，一张异常的散点图引起了我的注意，心想难道这个患者有“问题”？于是赶紧推片镜检复核，当我看到血片时惊讶了，为什么这么多涂抹细胞？镜检不仅见到大量淋巴细胞的涂抹细胞，而且能见到大量破碎的中性粒细胞，有些细胞仅能看到中性粒细胞的裸核(见图1）。
图1 患者1推片镜检图（100x）
平常我们观察到的几乎都是淋巴细胞的裸核，特别是在急性淋巴细胞白血病和慢性淋巴细胞白血病时，能看到大量“蓝细胞”。然而，这位患者除了淋巴细胞的裸核外，还出现了中性粒细胞的裸核。这让我百思不得其解。就在这时，一位做血凝的同事提到，这位患者的乳糜血情况非常严重。我一听便知，这个标本正是来自那位病人。难道是乳糜血标本引起的涂抹细胞，从而导致了异常的散点图？我再次查看血细胞分析仪，发现仪器的散点图并没有脂质颗粒的报警提示，而且MCHC＜365g/L。查看标本状态，确认是乳糜血标本（见图二）。
图2 血常规标本外观图
查看患者血脂历史结果，血脂检测指标确实出现异常（见图3）。
图3 患者1血脂检测结果
这么严重的脂血标本怎么仪器没报警提示？如图4所示，仅提示了原始细胞？异常淋巴细胞/原始细胞？淋巴细胞增多，RET分析异常，并没有报警提示脂质颗粒。最后，询问病人家属，患者曾经有胰腺炎病史。
图4 患者1血常规结果及散点图提示
患者，女，29岁，宫颈疾病科，CIN3计划手术。
当我审核患者的血常规报告时，也发现了同样的粒单融合散点图，同样报警提示原始细胞？异常淋巴细胞/原始细胞？见图5散点图，心想难道又是脂血标本引起的散点图异常？此次病人未检测凝血、生化等项目，无法立即查看患者的标本状态及血脂结果。
图5 患者2血常规结果及散点图提示
为了避免离心影响血常规后续的检测结果，我们选择将标本静止后查看样本状态，最后证实此标本的确是乳糜血标本（见图6）。
图6 患者血常规标本外观
将标本推片镜检，仪器自动扫描阅片，分类白细胞21个，见涂抹细胞139个，涂抹细胞占比非常高。（阅片机刚装机，仪器还未调试好颜色，大家将就看看，如图7）
图7 仪器涂片镜检图
由于病人门诊手术后就回了当地，我们建议患者在当地检查血脂，同时检查了血常规，血脂结果见图8，都是迈瑞系列血液分析仪，当地血常规散点图与我院一致，同样出现了粒单融合。最后得知患者父亲曾经有胰腺炎病史。
图8 患者2血脂检测结果
患者，女，29岁，普通与盆底妇科门诊，因避孕问题和月经紊乱就医。标本状态、血细胞分析结果及镜检涂片见下图。同样是乳糜血标本和粒单融合散点图（见图9和图10）。推片同样可见中性粒细胞和淋巴细胞的涂抹细胞，患者血脂指标异常（见图11和图12）。
图9 患者3血常规标本外观
图10 患者3血常规结果及散点图提示
图11 患者3推片镜检图（100x）
图12 患者3血脂结果
患者，女，33岁，产科门诊，诊断妊娠期糖尿病。
此患者多次血常规检测（见图14），在妊娠期间血常规标本呈乳糜样，血脂升高时也出现了同样的散点图（见图15、16和17），在完成分娩后复查血常规其散点图恢复了正常（见图18）。
图14 患者妊娠后期两次血细胞分析结果及散点图
图15 患者妊娠期间标本状态
图16 患者妊娠期间血常规检测结果
图17 患者妊娠期间血脂结果
图18 患者产后血常规结果及散点图
通过以上四例乳糜血患者的血细胞分析散点图、标本状态以及血涂片结果，均发现了同样类似的情况。笔者建议大家若遇到类似“粒单融合”散点图，不妨查看一下标本状态，排除乳糜血干扰血细胞分析白细胞分类结果。同时，笔者在末梢血也见到少量标本出现类似散点图，笔者推测可能与标本采血不顺，而导致的涂抹细胞增多所致。
图十九 患者血常规标本白蛋白处理前后白细胞和涂抹细胞数量变化
乳糜血标本常引起HB、MCHC、MCH及电阻抗法检测PLT等假性升高[1]，但通过本次研究，乳糜血标本除了对上述检测项目结果有影响外，同时部分乳糜血标本对白细胞分类也同样受到干扰，为什么是部分标本呢？因为笔者同时查看了其胆固醇和甘油三酯高的标本并不是每个样本均对白细胞分类结果有影响。所以，当我们使用血细胞分析仪时遇到白细胞散点图粒单融合，同时涂片镜检见到中性和淋巴细胞涂抹细胞增多时，不妨查看一下标本状态，是否有乳糜血标本的干扰。当发现乳糜血标本，无论是推片机制片，还是人工制片，均会出现大量涂抹细胞。
此时可采用国际血液学标准化委员会（the International Council for Standardization in Hematology，ICSH）推荐的关于涂抹细胞指南[2]中提到的，采用1份白蛋白和4份外周血处理后制片分类的方法减少涂抹细胞。
涂抹细胞又称贡普雷希特核影、篮细胞、死细胞、退化细胞和破碎细胞，是一种常见的人为细胞，实质为核残存物。血浆蛋白可保护细胞膜的完整性，其缺乏可使白细胞在推片过程中不能黏附，导致细胞破碎和崩解[3]。当标本为乳糜血标本时采用手工涂片染色分类才能获得可靠准确的结果，手工复检是减少差错、避免医疗纠纷的重要手段，是血细胞分析全程质量控制的重要内容之一[4]。如图19，当镜检时发现涂抹细胞，我们试图用患者的乳糜血常规标本进行上述方法处理后，可以大大减少涂抹细胞的发生。
国内传统方法中，白细胞分类一般只计数完整的有核细胞，而不计数涂抹细胞，因为涂抹细胞破碎后，各系涂抹细胞形态相似，难以对其准确分类。因此当涂抹细胞数量明显增高时必然会干扰白细胞分类结果，从而导致白细胞分类计数不准确。所以，当我们发现血细胞分析散点图异常时，应严格按照各实验室制定的复检规则执行，当人工镜检复核时，发现涂抹细胞增多时，应采取相应的纠正措施进行纠正，以保证发出的每一张报告都是准确可靠的。
【参考文献】
[1]崔巍，续薇.血细胞分析规范化指南，中华检验医学杂志2020年6月第43卷第6期 Chin J Lab Med,June2020,Vol.43,No.6
[2]PALMER L，BRIGGS C，MCFADDEN S，et al. ICSH recommendations for the standardization of nomenclature and grading of peripheral blood cell morphological features[J]. Int J Lab Hematol，2015，37（3）：287-303.
[3]彭真萍,王剑飚,郭平,孙奋勇.外周血片涂抹细胞的实验室解决思路[J].检验医学,201,32(06):520-523.检验医学2017年6月第32卷第6期 Laboratory Medicine，June 2017，Vol.32，No.6
[4]陈林，王会敏.脂肪乳对三种不同血细胞分析仪白细胞分类干扰的研究,国际检验医学杂志2012年6月第33卷第11期 Int J Lab Med，June 2012，VOl.33，NO.11
