【案例分析】一例豚鼠耳炎诺卡菌引起肺部感染的诊断过程

指导老师：姜波^[2]

[1]玉溪市江川区中医医院

[2]昆明医科大学第一附属医院  

豚鼠耳炎诺卡菌属于诺卡菌属，需氧性放线菌科，多为腐生菌^[1]，引起的肺部感染，可选择药物少，治疗周期长，易复发，不仅给患者带来身体上的不适，同时也给患者带来了巨大的经济负担。早期诊断和合理的抗菌药物治疗是诊治该病的关键，然而抗菌药物的选择与诺卡菌属种存在较大相关性，诺卡菌因种类不同抗菌药物敏感性存在较大差异，因此，准确的菌种鉴定对治疗意义重大。

本文结合文献对昆明医科大学第一附属医院的一例豚鼠耳炎诺卡菌引起肺部感染患者的临床资料进行回顾性分析，通过总结此类疾病的临床特征，旨在增强临床医生对该病的诊疗水平。

患者，男，55岁，农民，于2024年10月3日以 “呼吸困难伴发热3天”为主诉至我院急诊科就诊。患者诉3天前无明显诱因出现呼吸困难，偶有咳嗽，咳黄浓痰，量少，痰中无血丝，难咳出，伴发热，最高体温38.6℃，多为夜间发热，自行服用“布洛芬混悬液”后体温可降至正常，未服用抗生素类药物，伴乏力、纳差，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛、心悸、腹痛、腹胀等不适，反复发热，1天前自觉呼吸困难加重。

【既往史】疑COPD病史，长期家庭氧疗(未系统诊断)。“皮肌炎”病史半年余，现规律服用“泼尼松片30mgqd”否认心脑血管、内分泌系统等重要脏器疾病史及传染病史。今为进一步诊治，于拟“重症肺炎”收住我科。

【入院查体】体温36.7℃，呼吸：25次/min，脉 搏：97次/min，血压：101/67 mmHg。神志清楚，双侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/min，双下肢无浮肿。

【影像学表现】急诊胸部CT：1、双肺多发结片、团片影，以双肺上叶为著，感染可能，建议治疗后复查。2、肺气肿、双肺间质性改变。3、双肺多发微小结节，直径约2-5mm，随诊。(Lung-RADS 2)；4、心脏不大，主动脉壁少许钙化；主肺动脉增宽，内径约39mm；心包壁稍高厚。

【实验室检查】

1、急诊血细胞分析：白细胞 12.84 × 10⁹/L，中性粒细胞百分比 84.90%，淋巴细胞百分比 12.40%，单核细胞百分比 2.20%，中性粒细胞绝对值 10.91 × 10⁹/L， 红细胞 3.87 × 10¹²/L，血红蛋白 128g/L，红细胞压积 37.3%，有核红细胞百分比 0.12/100WBC，有核红细胞绝对值 0.015 × 10⁹/L，血小板压积 0.17%，平均血小板体积 8.0fL，血小板分布宽度 16.2fL，大血小板比率 14.2%, 未成熟粒细胞百分比 7.4%，未成熟粒细胞绝对值 0.95 × 10⁹/L，高荧光强度淋巴细胞百分比 0.7%。

急诊CRP(全血)检查：超敏C反应蛋白 > 200mg/L。

急诊生物化学测定: 钾 3.44mmol/L，钠 133.39mmol/L，氯 98.72mmol/L，钙 2.09mmol/L，白蛋白 32.9g/L, 白蛋白/球蛋白 0.9， AST/ALT 1.15，葡萄糖 6.43mmol/L，磷酸肌酸激酶 5.0IU/L，乳酸脱氢酶 466IU/L，乳酸 2.89mmol/L，胆碱脂酶 2.1KU/L。

2、病原学检查 痰涂片：革兰染色可见G+分枝杆菌（见图一），弱抗酸染色阳性（见图二），怀疑诺卡菌；未见真菌孢子及菌丝；结核菌涂片(痰液)：均未见抗酸杆菌。真菌1-3-β-D 葡聚糖：未见异常，曲霉菌半乳甘露聚糖：未见异常。

图一 革兰染色

图二 弱抗酸染色

10月11日呼吸道标本培养鉴定：血平板上培养3天可看见零星点状、白色面包碎屑样干燥细小菌落（见图三），高度怀疑诺卡菌，分纯培养48小时后用接种环挑起菌落可看见菌落“啃噬培养基”现象（见图四），涂片镜检有革兰阳性纤细丝状分枝菌丝（见图一），弱抗酸染色阳性（见图二）。随即进行质谱鉴定为“豚鼠耳炎诺卡菌”，评分2.41，可信度为“A”（鉴定结果见图五）。

（由左向右）图三：血平板培养3天 ；图四：血平板分纯培养48小时；图五：质谱鉴定结果

10月11日肺泡灌洗液宏基因二代测序：检出豚鼠耳炎诺卡菌，菌序列数：6241。（见图六）。

图六 宏基因二代测序

入院后根据急诊检查检验医生暂给予左氧氟沙星抗感染，住院期间患者反复发热，考虑到患者既往皮肌炎病史，长期口服糖皮质激素，特殊病原菌感染不排外，调整抗感染方案为：比阿培南+伏立康唑+利奈唑胺+复方磺胺甲噁唑片，覆盖G+、G-及真菌，并行纤维支气管镜检查等相关检查。

10月10日患者肺泡灌洗液靶向病原微生物高通量测序(tNGS)：检出豚鼠耳炎诺卡菌，序列数为6249，根据检验结果调整抗生素“复方磺胺甲噁唑+亚胺培南”抗感染治疗。10月11日开始患者未再发热，转至轻症病房。10月18日患者再次发热（最高温度38.6℃），10月27日再次送检的痰标本革兰染色涂片检查中检出真菌胞子和菌丝，故调整治疗方案为“复方磺胺甲噁唑+氟康唑+阿米卡星”抗感染治疗，11月4日患者连续3天无发热，C-反应蛋白和白细胞已降至正常，病情明显好转，无特殊不适，予以出院。

诺卡菌广泛分布于腐生土壤、水及灰尘中，不属于人体正常菌群，一般不呈内源性感染，免疫低下人群易感，带菌的灰尘、土壤或食物通过呼吸道、皮肤或消化道进入人体，可引起肺部、皮肤和软组织、心内膜、骨骼和关节、中枢神经系统等急、慢性化脓性感染^[2]。目前已知的诺卡菌有92种，54种被确认具有临床意义^[8]，其中绝大部分为星形诺卡菌，约占 90%，而豚鼠耳炎诺卡菌仅占3%^[9]。豚鼠耳炎诺卡菌最初分离自一只受感染的豚鼠耳中，故而得名。

肺部是最常见的感染部位，感染预后差，病死率高。感染也可发生在一些其他进行性疾病或免疫障碍性疾病的晚期，尤其是库欣综合征、糖尿病或长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂和广谱抗生素的患者^[1]，本病例患者既往有“皮肌炎”病史，并长期服用“糖皮质激素”抗炎治疗，是诺卡菌感染的危险因素。

病原学检查是豚鼠耳炎诺卡菌病诊断金标准，涂片镜检是鉴定的第一步，应观察足够多的视野，以确定最常见的形态。图一示本病例痰涂片可见两个视野中染成革兰阳性的分枝状杆菌。正确制备改良抗酸染色涂片有助于诺卡菌的初步鉴定。图二可见大片的蓝色背景中少量的呈红色的分枝状杆菌，即抗酸阳性细菌。不同种诺卡菌的菌落形态也不一样，豚鼠耳炎诺卡菌生长缓慢，培养24-48h后有小菌落缓慢出现，淡黄色粗颗粒样，边缘陷入培养基中，表面干燥，白色或淡黄，时间延长则菌落皱折、堆叠如皮革样。镜检和菌落形态的观察对于细菌的鉴定尤为重要，然而精确鉴定还可通过基因测序来实现。宏基因二代测序检测速度快，检测范围广，精准度高，有助于早期的排阴诊断^[3]。痰培养标本的采集方法极易受人体定植菌的污染，很难得到高质量的标本，容易漏检。

本病例患者共送检6次，只在第三次送检的痰标本中培养出来，这不仅要求患者留取高质量的样本，检验人员也要认真仔细观察，不轻易放弃任何一个特殊不常见的细菌，并积极认识新的检测方法，应用新技术，提高检测能力。

诺卡菌的抗感染治疗药物选择相对有限，不同菌种对药物的敏感性存在差异，根据CLSI标准，豚鼠耳炎诺卡菌预期抗菌药物对阿米卡星、环丙沙星、利奈唑胺和磺胺类敏感，对阿莫西林-克拉维酸、头孢曲松和亚胺培南耐药^[4]。由于实验室条件有限未做药敏实验，医生根据《桑福德 抗微生物治疗指南》（第50版）建议，对于肺诺卡菌病的抗感染治疗，采用了磺胺甲噁唑/甲氧苄啶联合亚胺培南的治疗方案^[5]。近年来根据相关报道，豚鼠耳炎诺卡菌对亚胺培南表现出了较高的耐药率^[4]。

本病例中医生首先经验性用药进行抗感染治疗，疗效甚微，获得病原学证据后调整抗生素，患者接受治疗后病情有所缓解，体温逐渐恢复正常，治疗一周后再次送检肺泡灌洗液进行宏基因二代次序，结果检出“豚鼠耳炎诺卡菌”，序列数已将至348，说明前期的治疗是有效果的，但7天后患者又再次发热，考虑可能跟该菌对亚胺培南的耐药性有关，也疑因长期服用“糖皮质激素”，加之此次病程长，体能消耗大，继发了真菌感染，根据痰涂片结果，调整用药为“复方磺胺甲噁唑+氟康唑+阿米卡星”后，各项感染指标也陆续下降至正常，最终好转出院。

综上所述，近年来诺卡菌的感染呈现上升趋势，肺部诺卡菌感染的死亡率约为 18%～30%，播散性感染的死亡率更高^[6]，感染后的临床症状、影像学变化均无特异性表现，有1/3的患者可能没有肺部受累的影像学证据^[7]，极容易漏诊和误诊，给临床的治疗带来了很大的困难，而诊断主要依靠实验室的病原学证据，临床上应积极完善实验室检查，提高送检率，并提高送检标本的质量，实验室积极研究开创新技术，提高检测能力，精准配合，有条件的实验室应当报告药敏结果，精准治疗。