作者：石玉华
单位：重庆高新区第一人民医院检验科
胸腔积液，又称胸水，是临床上常见的症状，其产生原因复杂多样，涵盖了感染、炎症、肿瘤等多种因素。在众多病因中，肺癌因其高侵袭性和转移性，常侵犯胸膜，导致胸膜腔内液体产生与吸收的平衡被打破，进而形成恶性胸水。肺癌引起的胸水，不仅是肺癌晚期的显著标志之一，还直接影响患者的生存率。目前，针对肺癌合并胸水的诊断和治疗仍存在诸多挑战，因此，深入探索胸水与肺癌之间的关联，寻找更为有效的诊断手段和治疗策略，已成为当前肺癌研究领域的重点之一。
患者女，42岁，因“咳嗽、咳痰1周，加重1天”于2024年12月1日入院。
现病史：入院前1周，患者受凉后出现咳嗽，咳痰，痰液稀薄，呈黄白色，量多，不易咳出，无痰中带血及咯血，无畏寒、发热，咳嗽白天较重，伴胸闷、咽痛。发病后自服“感冒药”治疗（具体不详），症状较前有所好转，但反复发作，迁延不愈。1天前，患者感咳嗽症状加重，性质同前，晨起时咳嗽频繁且剧烈，伴咽痛，胸闷，呼吸科门诊以“咳嗽待查：肺炎？”收入我院。
既往史：平素身体健康，没有吸烟史；否认肝炎、结核、疟疾病史；否认高血压、心脏病史；否认糖尿病、脑血管疾病、肾病、肺部疾病史；预防接种史不详 ；否认食物、药物过敏史；否认手术史、外伤史，否认输血史。
胸部(CT平扫)：左侧胸腔大量积液，左肺门可疑软组织影，左肺上下叶不张，外压性？阻塞性不除外，建议CT增强进一步明确。隆突下可疑增大淋巴结显示。
血常规：白细胞数 8.43 *109/L、血红蛋白浓度 99.0 g/L、淋巴细胞百分比 19.50 %。C—反应蛋白测定（CRP） 10.08 mg/l。
肝功：碱性磷酸酶 105.50 U/L、5′-核苷酸酶 10.59 U/L。
治疗：予以“盐酸莫西沙星氯化钠注射液”抗感染、布地奈德抗炎、盐酸氨溴索注射液、多索茶碱注射液、乙酰半胱氨酸、强力枇杷露、孟鲁司特钠片、复方甲氧那明胶囊止咳、化痰、平喘，机械辅助排痰、维持内环境稳定、监测生命体征等对症治疗。
床旁彩超检查定位左侧胸腔积液穿刺点，执行床旁胸腔穿刺抽液术。共抽取660ml淡黄色、清亮胸水，分别送生理、生化、脱落细胞检查。
胸腹水常规：渗出液，黏蛋白阳性。瑞氏染色镜检查识别到疑似异常细胞。
细胞特点：大小不一，形态多样极不规则，细胞核增大，核仁明显，核染色深，细胞常成团聚集。
当基层临床检验人员看到这些独特细胞的时候，第一反应就是：肯定不正常，但能不能确定这些细胞就是肿瘤细胞？接下来应该怎么做呢？
1、查看病史：患者仅有咳嗽咳痰，医生的初步诊断是社区获得性肺炎，CT发现左侧胸腔大量积液，所以在床旁彩超下行胸腔穿刺抽液术。
2、查看患者其它检查结果：血常规显示轻度贫血，血小板增高，肝功能碱性磷酸酶稍增高，蛋白偏低，胸腹水生化的总蛋白 50.80 g/L、白蛋白 31.80 g/L、乳酸脱氢酶 262.10 U/L，血清肿瘤标志物中CA125增高十倍，糖类抗原19-9 21.44 U/mL、糖类抗原15-3 80.99 U/mL稍增高。其它无明显异常，但因为CA125明显增高，让我们更加怀疑患者是否有肿瘤可能。
3、询问医生具体情况：医生根据影像结果也怀疑肿瘤可能，已经送检病理检查。
4、检验科人员思考：作为基层医院从事临检工作人员，涵盖了对大量各类标本的检测分析，这些常规检测主要目的在于筛查和监测人体基本生理指标、感染情况以及常见疾病的相关标志物等等。发现和确定肿瘤细胞的经验和能力是相对不足的。看到这些细胞后，我们查阅形态学书籍，最终给临床提示发现分类不明细胞，同时和医生沟通建议进一步检查以确定诊断。
考虑胸部仍有胸腔积液，今日继续行抽液治疗，同时继续送胸水生化、脱落细胞学检查。
胸腹水生化：总蛋白 51.91 g/L、白蛋白 31.50 g/L、乳酸脱氢酶 351.70 U/L。
血清：鳞癌细胞抗原SCC：18.44ng/ml（0-1.8）。
SCC是一种肿瘤标志物，常用于监测鳞状细胞癌，特别是宫颈癌、头颈部癌和肺癌等。该患者的SCC值明显高于参考区间，这可能提示存在鳞状细胞癌的可能性，需要进一步的检查和诊断。
液基细胞学检测报告：查见异型上皮样细胞团，考虑转移性癌。建议进一步行免疫组化检查。
增强CT检查：胸部(CT增强扫描)：左肺上叶恶性肿瘤性病变伴纵隔淋巴结转移；左肺上叶部分肺动脉及肺静脉动受侵；左侧胸膜转移可能。左侧胸腔少量积液；左侧胸腔导管留置。心腔密度减低，考虑贫血，请结合实验室检查。右肾囊性病变，转移灶不除外。
彩超检查：胸腔积液常规(常规)：左侧胸腔积液。
肿瘤科会诊意见：左肺上叶恶性肿瘤（T4N2aM1a，IV期），无手术指征，患者年轻女性，基因突变可能性大，可转我科根据病理选择靶向或免疫治疗。
处理：积极追踪相关检查结果，及时与家属沟通制定下一步治疗方案，必要时转肿瘤科行免疫抑制剂或靶向治疗。
按病理报告建议送检免疫组化，结果如下：
1、报告表明在胸水（胸腔积液）样本中发现了来自肺部的腺癌细胞，说明患者可能患有肺癌，并且癌细胞已经转移到胸腔。
2、免疫组化结果
CK7(+)：细胞角蛋白7阳性，在肺腺癌中常为阳性。CK20(-)：细胞角蛋白20阴性，有助于区分不同来源的肿瘤。CK5/6(-)：细胞角蛋白5/6结果未明确标注，可能是不确定或未检测到。p40(-)：p40阴性，有助于区分鳞癌和腺癌。TTF - 1(+)：甲状腺转录因子 - 1阳性，在肺腺癌中常为阳性。Napsin A(+)：天冬氨酸蛋白酶A阳性，也是肺腺癌的一个标志物。CEA(+)：癌胚抗原阳性，在多种肿瘤中可呈阳性，包括腺癌。D2 - 40(-)：D2 - 40阴性，常用于检测淋巴管内皮细胞。WT - 1(-)：Wilms瘤蛋白1阴性，有助于区分不同类型的肿瘤。Ki - 67(+20% - 30%)：Ki - 67增殖指数为20% - 30%，表示肿瘤细胞的增殖活性。
基于以上情况，患者的诊断已经比较明确了，遵肿瘤科会诊意见，建议进一步行胸水基因分型检测，根据病理及基因检测选择靶向或免疫治疗。
但由于各种原因，患者最终决定出院。
1、鳞癌相关指标增高，为何病理结果却显示腺癌呢？
从血清检验报告来看，鳞癌相关指标（SCC）升高（18.44 ng/ml，参考区间0.00 - 1.80 ng/ml），这可能提示存在鳞癌的可能性。然而，检验报告并不能确定最终的病理类型。病理结果和免疫组化结果是通过对组织样本进行显微镜检查和特定蛋白标记检测得出的，这些方法比血液标志物检测更加直接和准确。
出现这种差异可能有以下几个原因：
1.假阳性：血液中的肿瘤标志物可能由于其他非肿瘤原因而升高，例如炎症、感染等。SCC的升高并不一定意味着患者患有鳞癌。
2.肿瘤异质性：某些肿瘤可能具有混合的组织学类型，即同一肿瘤中可能包含腺癌和鳞癌的成分。在这种情况下，血液标志物可能反映了肿瘤中的一种成分，而病理检查可能侧重于另一种成分。
3.检测误差：无论是血液标志物检测还是病理检查，都存在一定的误差率。可能需要重新进行检测或进行其他辅助检查来确认诊断。
综合来看，病理结果和免疫组化结果通常被认为是诊断的金标准。如果病理结果显示为腺癌，那么患者的诊断应以病理结果为准，同时结合临床症状、影像学检查和我们之前看到的涂片革兰染色细胞形态等其他信息进行综合判断。
2、患者为中青年女性，没有吸烟史，没有基础疾病，患上肺癌和什么有关呢？为什么肿瘤标志物中仅CA125明显增高呢？
患者肺癌发生是否和基因突变和遗传因素有关呢，因为没有做进一步的基因分型检测，所以暂不能判断。
CA125增高且伴有肺癌转移，这种情况可能有以下原因和特点：
（1）肿瘤本身特性
肺癌类型：某些肺癌类型易发生CA125升高与转移。例如肺腺癌，它具有容易转移的生物学特性，而且能够分泌CA125等肿瘤标志物，导致其在血液中的水平升高。转移机制：肺癌细胞从原发部位脱离，进入血液循环或淋巴系统，然后在体内其他部位形成转移灶。转移过程中，肿瘤细胞持续增殖、分泌相关物质，进一步刺激机体免疫系统和周围组织，使CA125的产生增加。
（2）机体反应
炎症刺激：肺癌转移灶周围常伴有炎症反应，炎症介质的释放会促进CA125的合成与释放。比如在肺部炎症和转移灶周围组织的炎症微环境中，免疫细胞被激活，释放细胞因子，诱导产生CA125的细胞增加其合成和分泌活动。
组织损伤：肺癌转移导致的组织破坏和损伤也可能使CA125进入血液循环的量增多。
基层检验人员应多渠道学，多实践来提升自己的形态学检测能力，加强检验与临床的沟通，日常的工作中要有一双发现问题的眼睛，常存思考之心，耐心仔细，不错过不等待不放弃，专业知识的储备很重要，既要懂得多也要见得多。
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