尽管根尖病变的诊断看似直截了当，但可用于评估的工具却面临着不同的局限性。组织学已经考虑了各个层面，但这些情况还不能通过影像学研究与临床情况相一致（Ricucci，Mannocci&Pitt-Ford，2006）。
牙根的炎性吸收也不例外，大约有20%的吸收会在根尖X线片上显示出来，然而组织学分析证实，超过80%的病例存在吸收的情况（Laux等人，2000）。所以临床医生其实很多时候是在压根不知道的情况下治疗了根尖吸收。
即使是在全景片下，严重的根尖吸收也更容易被注意到，因为破骨细胞已经破坏了足够的牙骨质和牙本质，根尖形态也发生了显著变化。虽然在这些情况下，只进行根尖X线片检查就可以进行根管治疗（正如本文的第一个病例所述），但如果有术前CBCT检查可用的话，评估、治疗规划和治疗效果都有很多优势（第二个病例）。
图1
这位30岁的患者是由他的妻子介绍到我们诊所的，他的妻子经常光顾我们的牙科诊所。患者述自己的36号牙在过去的两周里出现急性剧痛和肿胀，咬合时非常敏感。
在他首次就诊时，患者已经开始了抗生素治疗。尽管药物成功控制了急性症状，但患者并不太有信心能保留这颗牙齿。
考虑到相关的病理情况，很难断言预后如何，但最终还是决定进行根管治疗，以保留患者的左下第一磨牙。
治疗分为3次就诊，每次60 - 90分钟。第一次约诊是进行器械处理、冲洗和药物治疗（在就诊间隔期间在根管内封氢氧化钙）。根管治疗在第二次就诊时完成，最后一次就诊是专门用于冠部修复。
图2
使用#7号橡皮障夹将障布固定在36牙上，使用牙龈保护剂来确保安全隔离。
使用球钻穿过原充填物打开髓腔，使用超声波在喷水和不喷水的情况下完全打开髓腔，并去除髓腔内原充填物。
对近中颊根进行探查，然后使用R25锉（VDW）和根测仪确定根管的工作长度。近中舌根根尖开放，无法确定主锉，即使使用S2锉（？，second series files，评论区见）也不行。对于远中根，使用3号和4号G钻以及超声工作尖进行机械预备。
图3
接下来的步骤是清除远中根管中发现的炎性病变组织并控制出血。
近中颊根使用 R25 锉 (VDW) 按照全工作长度，按照之前手用锉的路径采用往复技术预备。
在根管预备期间，使用5.25%次氯酸钠和17%EDTA进行冲洗。使用超声工作尖和含有过氧化脲的EDTA对次氯酸钠进行活化。
图4
使用K锉对根尖止点的尺寸进行确认，近中颊根为ISO 25，检查定制的R25牙胶尖的根尖尺寸，并在根管中进行了试尖。无法测量近中舌根和远中根。
在第二次就诊时，使用MTA对近中舌根进行根尖屏障，并使用热牙胶充填。在远中根，放置明胶海绵以形成支架，并使用MTA进行根尖屏障。
图5
复合树脂直接修复
图6
11个月复查显示明显的愈合过程和良好的冠部封闭。
图7
36个月复查显示完全愈合。
进行直接修复的原因是对治疗结果的信心有限。修复是免费提供的，要求患者进行随访。在第一年的随访后，建议患者进行牙冠修复，但患者拒绝。
向患者告知患牙存在劈裂风险，但他决定先保留复合树脂修复体并继续每年定期复查。
尽管取得了成功，但这些情况下根管形态的改变需要进行详细评估，该评估可以轻松通过CBCT检查获得。
图8
不同角度。
图9
这位24岁的患者是由他的全科牙医介绍来接受根管治疗的。患者述36牙出现急性剧痛，咬合时非常敏感，并且他还注意到有瘘管的存在。
左下第一磨牙区域的CBCT显示36号和35号牙都有牙根吸收和根尖病变（图16）。
治疗分为3次就诊。第一次预约是进行器械处理、冲洗和药物治疗（在就诊间隔期间在根管内封氢氧化钙）。第二次就诊完成根管治疗，最后一次是为了对近中根牙周袋进行外科处理。
术前CBCT - 冠状位视图
术前CBCT - 矢状位视图
图10
使用#7号橡皮障夹将障布固定在36牙上，使用牙龈保护剂来确保安全隔离。
使用球钻穿过原充填物打开髓腔，使用超声波（SB1尖，啄木鸟）在喷水和不喷水的情况下完全打开髓腔，并去除髓腔内原充填物。
对近中舌根进行探查，然后使用R25（VDW）和根测仪确定根管的工作长度。
近中颊根根尖开放，使用S2锉（？，second series files）确定主锉。
远中根管非常粗大，因此没有合适的锉进行良好的机械预备。使用2号和3号G钻以及超声工作尖（E5D，啄木鸟）对根管壁进行了机械预备。
图11
近中舌根使用 R25 锉 (VDW) 按照全工作长度，按照之前手用锉的路径采用往复技术预备。
在根管预备期间，使用5.25%次氯酸钠和17%EDTA进行冲洗。使用超声工作尖和含有过氧化脲的EDT对次氯酸钠进行活化。
图12
首先在远中根和近中颊根放置明胶海绵，以创建根尖屏障，确保安全地进行MTA根尖屏障。
图13
在MTA上方放置玻璃离子水门汀，在36和35的根管治疗之间进行了牙周外科手术。
图14
36号牙的术后X射线照片。
图15
最终的X线片，不同的投照角度。
图16
术前和6个月随访的CBCT。
图17
术前和6个月随访的CBCT。
图18
术前和6个月随访的CBCT。
复查CBCT - 矢状位视图
复查CBCT - 水平面视图
结论
总之，它可能看起来像是两例直接的治疗/再治疗病例，但对于牙根外吸收病例的治疗方法，没有明确的方案，也没有任何具体的技术来确保确定的可预测结果（Ahangari等人，2015）。这两例病例所呈现的这些情况需要像任何其他根尖病变病例一样引起同样的重视。临床医生应该尽可能高效地对根管进行机械预备和化学清洁，就诊间隔期间的药物也建议使用，根尖吸收根管的严密封闭应使用生物相容性高的材料进行。
在像存在牙根吸收的牙齿这样的复杂病例中，CBCT检查对于评估、治疗方案的设计与实施至关重要。通过三维成像导航，临床医生不仅可以预测，还可以制定未来的方案和流程。
尽管在像上述病例所描述的情况下，拔牙或根管倒充填较为常见，但正常根管治疗应该作为所有临床医生的首选方案。
参考文献
1.Ahangari, Z., Nasser, M., Mahdian, M., Fedorowicz, Z. & Marchesan, M.A. 2015, "Interventions for the management of external root resorption", Cochrane Database of Systematic Reviews, , no. 11.
2.Cotti, Lusso & Dettori 1998, "Management of apical inflammatory root resorption: report of a case", International endodontic journal, vol. 31, no. 4, pp. 301-304.
3.Laux, M., Abbott, P.V., Pajarola, G. & Nair, P.N.R. 2000, "Apical inflammatory root resorption: a correlative radiographic and histological assessment", International endodontic journal, vol. 33, no. 6, pp. 483-493.
4.Ricucci, D., Mannocci, F. & Pitt Ford, T.R. 2006, "A study of periapical lesions correlating the presence of a radiopaque lamina with histological findings", Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, vol. 101, no. 3, pp. 389-394.
作者：Alexandru Gliga
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正。
原文：https://endodontics.styleitaliano.org/the-management-of-two-mandibular-molars-with-apical-inflammatory-root-resorption/
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