慢性伤口护理：我们如何让伤口闭合？

很多时候，尽管我们提供了标准的伤口护理措施，但伤口仍未能及时完成愈合，则可能需要采用先进疗法。¹伤口护理通常需要多方面的方法，涉及治疗患者整体，而不仅仅是伤口。医护人员应获得患者的全面病史，并对患者进行全面的皮肤和伤口评估。该病史和评估将为初始治疗奠定基础。

伤口愈合的护理标准

伤口管理的护理标准以患者为中心，并基于被认为是标准实践和循证的内容。⁶标准实践的一些关键要素包括⁷:

• 定期评估患者和伤口

• 合并症的管理

• 酌情使用辅助治疗

• 伤口床准备原则的应用

实现这些标准做法的一种方法是使用TIMERS 工具（如下）。

标准伤口护理实践：TIMERS

TIMERS 是一个全面的临床框架，可以帮助我们解决伤口的病理生理异常，以纠正影响伤口愈合的问题，例如生物膜的存在。据估计，高达 60% 的慢性和不愈合伤口中存在生物膜，是伤口护理专业人员面临的一个日益严重的障碍。⁹在生物膜管理方面，临床医生可以使用 TIMERS 框架来评估哪些治疗方案将帮助他们为患者达到最佳结果。TIMERS 框架包括⁸:

• 组织管理-T：此步骤需要识别活性组织和失活组织。清创可用于去除失活或受损的组织。

• 炎症-I：感染的存在会阻碍伤口愈合。生物膜通常会引起持续的炎症，必须被破坏和去除才能促进愈合。⁹

• 水分平衡-M： 优化创面床中的水分含量可促进上皮化。渗出液的适当管理，包括选择伤口敷料以优化各个愈合阶段的伤口环境，是管理伤口水分含量的关键考虑因素。¹⁰

• 边缘或上皮移行-E：边缘或上皮进展涉及监测伤口的闭合以及伤口周围区域的进展或退缩。对停滞或退化的伤口边缘的干预可能涉及解决卷边、解决伤口周围皮肤问题和其他因素。

• 修复或再生-R：临床医生应分析伤口基质以实现最佳愈合，并使用先进的治疗方式刺激伤口中的细胞活性。

• 社会因素-S：在采取整体伤口护理方法时，临床医生应考虑并解决患者的社会因素，包括支持和资源的可用性、生活方式因素和潜在疾病。

持续的重新评估应跟踪伤口进展或恶化，并相应调整护理计划。应密切监测以下伤口特征的改善、恶化或缺乏进展¹¹:

• 炎症

• 肿胀

• 渗出（量和类型）

• 疼痛和/或压痛

• 伤口尺寸（表面测量、深度）

• 肉芽组织

• 坏死组织或腐肉

• 隧道或潜行

• 伤口周围皮肤完整性

当伤口没有进展时

患者的伤口在预期时间内未能取得愈合进展或伤口状况恶化可能表明伤口为慢性、不愈合的慢性伤口。可能导致慢性伤口的因素包括但不限于¹²:

• 未得到控制的外在因素，例如压力或机械力或创伤

• 细菌载量增加或生物膜的存在

• 蛋白酶过量导致的生长因子、细胞表面结构、基质金属蛋白酶     （MMP） 降解

• 伤口环境中存在衰老或异常细胞

• 伤口管理不当，包括管理不善的合并症因素（血糖水平、静脉功能不全等）、敷料使用不当、存在失活组织、伤口卫生不良等）

• 患者不遵守治疗计划

先进的伤口疗法

在重新评估伤口和愈合状态时，可以确定先进的伤口护理疗法可能适合支持慢性和不愈合伤口的伤口闭合。伤口医学专家的共识建议对慢性和难以愈合的伤口采取“降级，升级”的方法。¹这种方法的原则涉及一个临床框架，该框架建议使用联合疗法来破坏生物膜。这些疗法包括积极的锐器清创、破坏生物膜、局部抗菌剂或全身性抗生素、以及支持疗法（营养支持、糖尿病管理、减压等）。在初始干预 1 至 4 天后，“降级”治疗以在接下来的 5 至 7 天专注于优化伤口床，以促进最佳结果。这一阶段的治疗包括持续的生物膜破坏和去除失活的组织，维持湿润的环境，以及酌情使用抗菌敷料。此外，伤口护理专业人员应持续跟踪和评估患者的愈合进度，并利用先进的伤口疗法。最终，这些方法通过支持伤口中的细胞活动来促进伤口闭合。¹先进的伤口疗法包括多种选择。一些先进的疗法通过作为防止感染的保护屏障、鼓励自溶清创和管理细菌负荷来促进伤口愈合。以下是支持慢性和不愈合伤口的常用先进伤口疗法的几种：

• 细胞和/或组织产品 （CTP）： 这些先进的伤口治疗产品可能由活组织或非活组织组成。¹³CTP 可以通过在伤口床中诱导免疫调节来解决慢性和复杂伤口的炎症，从而促进愈合。¹⁴用于伤口护理的 CTP 可能包括干细胞疗法、皮肤替代产品、基于组织的疗法（例如自体血液衍生物、高级细胞疗法）、表皮、真皮和真皮表皮替代品、黑色素细胞、血管和基因操作。

• 生物工程皮肤或皮肤替代品：生物合成和基于细胞的皮肤替代品包括角质形成细胞移植物、胶原蛋白基质、细胞基质、自体或同种异体复合物以及角质形成细胞移植物。

• 人成纤维细胞来源的真皮替代品：这些产品是通过培养人真皮细胞产生的。它们由细胞外基质、成纤维细胞和生物可吸收支架组成。¹⁵一项涉及批准用于下肢静脉溃疡的生物工程皮肤替代品的随机对照试验表明，伤口基底的角质形成细胞活化和成纤维细胞功能恢复，细胞外基质产生和 MMP 平衡正常化，并支持研究队列中的高的伤口闭合率。^16-18

• 负压伤口治疗     （NPWT）：NPWT 通常用于支持慢性不愈合伤口的闭合，尤其是那些渗出液水平高的伤口。NPWT 将渗出物从伤口中吸走，有助于将伤口边缘拉在一起，并促进组织再生。¹⁹

• 高压氧治疗：这种辅助治疗可以考虑用于顽固性或复杂性溃疡。高压氧的应用已证明刺激血管生成并改善成纤维细胞和白细胞功能以及皮肤微血管反射。¹⁵

• 慢性不愈合伤口的其他先进治疗选择包括但不限于电刺激、高级伤口敷料（包括具有抗微生物或抗菌特性的敷料）、体外冲击波疗法、富血小板血浆疗法和蛋白酶抑制剂。

结论

为了支持慢性不愈合伤口的闭合，护理方案再评估对于满足患者和伤口在愈合过程中的需求至关重要。当护理标准无法满足伤口的需求时，采取治疗组合以及“降级、升级”方法的临床方法对于实现最佳结果至关重要。“降级，升级”方法应积极解决生物膜问题，并使用先进疗法，例如皮肤替代产品、细胞疗法、NPWT 或其他治疗方式来促进慢性伤口的闭合。

References

1. Schultz     G, Bjarnsholt T, James GA, et al. Consensus guidelines for the     identification and treatment of biofilms in chronic nonhealing     wounds. Wound Repair Regen. 2017;25(5):744-757.     doi:10.1111/wrr.12590

2. Hess     CT. Comprehensive patient and wound assessments. Adv Skin Wound     Care. 2019;32(6):287-288. doi:10.1097/01.ASW.0000558514.64758.7f

3. Brennan     MR. Wound assessment. Nursing. 2019;49(8):62-64.     doi:10.1097/01.NURSE.0000559936.42877.4a.

4. World     Union of Wound Healing Societies. Strategies to reduce practice variation     in wound assessment and management: the T.I.M.E. clinical decision support     tool. Wounds International. Accessed July 3, 2022. https://www.woundsinternational.com/resources/details/strategies-reduce-practice-variation-wound-assessment-and-management-time-clinical-decision-support-tool1

5. Coleman     S, Nelson EA, Vowden P, et al. Development of a generic wound care     assessment minimum data set. J Tissue Viability.     2017;26(4):226-240.

6. Grady     A. The importance of standard of care and documentation. Virtual     Mentor. 2005;7(11):756-758.     doi:10.1001/virtualmentor.2005.7.11.hlaw1-0511.

7. Sibbald     RG, Elliott JA, Persaud-Jaimangal R, et al. Wound bed preparation     2021. Adv Skin Wound Care. 2021;34(4):183-195.     doi:10.1097/01.ASW.0000733724.87630.d6

8. Atkin     L, Bućko Z, Conde Montero E, et al. Implementing     TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. J     Wound Care. 2019;23(suppl     3a):S1-S50.

9. Attinger     C, Wolcott R. Clinically addressing biofilm in chronic wounds. Adv     Wound Care (New Rochelle). 2012;1(3):127-132.     doi:10.1089/wound.2011.0333

10. Ousey     K, Gilchrist B, Jaimes H. Understanding clinical practice challenges: a     survey performed with wound care clinicians to explore wound assessment     frameworks. Wounds Int. 2018;9(4):10-15.

11. Grey     JE, Enoch S, Harding KG. Wound assessment. BMJ. 2006;332(7536):285-288.     doi:10.1136/bmj.332.7536.285

12. Couch     K, ed. Chronic wounds. WoundSource. Accessed August 7, 2022. https://www.woundsource.com/patientcondition/chronic-wounds. 2019.

13. Armstrong     DG, Bauer K, Bohn G, et al. Principles of best diagnostic practice in     tissue repair and wound healing: an expert consensus. Diagnostics     (Basel). 2020;11(1):50. doi:10.3390/diagnostics11010050

14. Nuschke     A. Activity of mesenchymal stem cells in therapies for chronic skin wound     healing. Organogenesis. 2014;10(1):29-37.

15. Wu     SC, Marston W, Armstrong DG. Wound care: the role of advanced would     healing technologies. J Vasc Surg. 2010;52(3     suppl):59S-66S.

16. Stone     RC, Stojadinovic O, Rosa AM, et al. A bioengineered living cell construct     activates an acute wound healing response in venous leg ulcers. Sci     Transl Med. 2017;9(371):eaaf8611. doi:10.1126/scitranslmed.aaf8611

17. Milstone     LM, Asgari MM, Schwartz PM, Hardin-Young J. Growth factor expression,     healing, and structural characteristics of Graftskin (Apligraf®). Wounds.     2000;12(5 suppl A):12A-19A.

18. Stone     RC, Stojadinovic O, Sawaya AP, et al. A bioengineered living cell     construct activates metallothionein/zinc/MMP8 and inhibits TGFβ to     stimulate remodeling of fibrotic venous leg ulcers. Wound Repair     Regen. 2020;28(2):164-176. doi:10.1111/wrr.12778

19. Panayi     AC, Leavitt T, Orgill DP. Evidence based review of negative pressure wound     therapy. World J Dermatol. 2017;6(1):1-16.