介绍
慢性足底筋膜炎(CPF)是成人慢性足跟痛的最常见原因，影响活跃的年轻患者和久坐的老年人。它是由足底筋膜慢性超负荷引起的。这可能是由于过度使用，如跑步者和军事人员，或由于过度负荷，如肥胖（体重指数>30）久坐的人和长时间站立的人。足底筋膜炎(PF)更常见于具有结构性足部畸形的个体，包括扁平足、高弓足和长短腿，每种畸形都与足部内在肌或跟腱的紧张有关。PF更常见于仅影响一只脚，尽管大约30%的患者有双侧症状。
微创治疗
足跟疼痛持续6个月或更长时间且难以接受非手术治疗的患者可以接受微创手术来缓解疼痛（皮质类固醇注射），减轻跟腱紧绷感（肉毒毒素注射），或刺激身体的愈合反应（富血小板血浆（PRP）注射、干针、体外冲击波疗法(ESWT)、强超声治疗）。
皮质类固醇注射
皮质类固醇注射(CSI) 通常用于治疗PF相关的疼痛；然而，它们的使用存在争议。许多研究表明CSI可短期缓解疼痛；一些药物显示出比ESWT更持久的疼痛缓解效果，而另一些药物则发现与PRP注射相比结果好坏参半。由于对PF了解的加深，使用CSI治疗PF的基本原理已受到质疑。作为一种退化过程而不是炎症过程，皮质类固醇的治疗效果取决于其抗炎特性，可显著减轻疼痛；然而，它们还可以抑制成纤维细胞增殖和基础物质蛋白表达。这些影响会导致足底筋膜和足底脂肪垫萎缩，并可能导致足底筋膜完全断裂，这两种情况都很难治疗。多项研究已证明类固醇注射与足底筋膜断裂之间存在关联。总之，类固醇注射可能会暂时缓解症状，但会增加发生持续性疼痛、局部组织萎缩或足底筋膜的风险破裂。因此，如果使用它们应谨慎，并应在注射前告知患者风险和益处。
肉毒杆菌毒素
肉毒杆菌毒素A(BTX)是肉毒杆菌注射液的活性成分，可抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放并诱导骨骼肌麻痹。将BTX注射到足底筋膜和腓肠肌-比目鱼肌中可以减轻足底筋膜的张力，并可能具有镇痛作用并产生肌肉松弛作用，并且不会出现跟腱延长手术中发生的筋膜周围萎缩或断裂的风险。与CSI相比，将BTX注入腓肠肌并结合足底筋膜拉伸练习已被证明可以产生更大的疼痛缓解和功能改善。目前尚不清楚单独使用BTX是否比安慰剂更好，因为一项研究发现步态得到改善并减少了步态。但另一项发现足底筋膜厚度没有差异。BTX注射可能有益于伴有腓肠肌挛缩的CPF 患者，但需要更多证据。
富含血小板的血浆
PRP在治疗多种骨科疾病（包括CPF）方面越来越受欢迎。PRP是从自体全血中提取的，含有高浓度的内源性生长因子。这些生长因子被认为可以激活恢复足底筋膜的内在细胞机制。关于其在CPF中的有效性的文献很少。一项研究发现PRP与CSI相比没有任何好处，而另一项研究发现疼痛的长期改善。一项荟萃分析发现，CSI和PRP在大多数时间点的疼痛缓解方面没有差异，但PRP 可能具有更长期的益处。PRP似乎是一种安全的治疗选择，但其未经证实的益处可能无法证明其成本合理。
冲击波疗法和强超声治疗
ESWT向足底筋膜传递低频高能声波，引起微创伤，激活间质和细胞外反应，从而导致组织再生、血管生成、血流量增加和营养输送。系统评价得出了令人满意的短期疼痛缓解和功能结果的结论，包括早晨和活动疼痛以及步行相关疼痛的减轻，但由于缺乏长期数据，长期疗效仍不清楚。与接受皮质类固醇注射的患者相比，接受ESWT的患者报告的结果指标有了显著的改善。
相比之下，强超声治疗使用高频高能超声在软组织内创建小的热损伤区域，而不损坏周围的结构。强超声治疗已被证明可以启动组织修复级联并促进胶原蛋白的生成。它已被FDA批准用于非手术性提眉术，与手术对照相比并已被证明可以更大、更快地减轻脚跟疼痛筋膜周围病变大小。
手术治疗
尽管进行了至少持续6个月的充分非手术试验，但如果疼痛和功能限制仍然存在，则需要进行手术治疗。在实践中，非手术治疗的尝试时间甚至更长，对足踝专科培训的骨科医生的调查表明，只有55%的人在10个月的顽固性足跟疼痛后会进行手术干预。研究发现，对于首选手术技术尚未达成共识，因为有多种手术方法已用于CPF的手术治疗，但没有一种方法显示出优越的效果。此外，由于足部结构的改变，每种疾病都存在一些持续或恶化疼痛的风险。
部分足底筋膜切开术
部分足底筋膜切开术是治疗CPF的传统手术。它涉及部分横断PF以刺激愈合反应。该手术可以通过开放或内窥镜方法进行。对于怀疑Baxter神经受压的足跟内侧疼痛，可与Baxter神经减压术联合使用。尽管足底筋膜松解术很受欢迎，但只有微弱的证据支持其使用。部分足底筋膜切开术的回顾性评估报告了成功率从57%到96%不等。所有这些研究都有很大的局限性和可变性，限制了关于手术松解益处的任何明确结论。其中许多研究报告称，有相当高比例的患者出现脚跟疼痛恶化和/或持续性疼痛。微创部分足底筋膜切开术可以使用超声引导的经皮或内窥镜技术进行。两者都需要专门训练，以防止神经血管结构损伤或足底筋膜过度切除。许多回顾性评论已经证明这些技术的成功率从40%到100%不等，但没有一个技术比开放技术表现出明显的优越性，而且它们的持续足跟疼痛率都与开放技术相似。
通常很难区分PF和神经受压。病史、体格检查和影像学检查提供了重要的线索，但并不总能区分它们。因此，许多外科医生选择同时进行足底筋膜切开术和局部神经减压术。与单独松解相比，同时进行神经减压和部分筋膜切开术在结果上没有显示出任何明显差异，术后满意度从48.8%到87%不等。一项随机研究表明，与单独神经松解治疗顽固性足跟痛相比，具有潜在处。这些不同的结果证明了做出尽可能准确的诊断的重要性，而不是简单地对顽固性跟痛患者进行常规的“包罗万象”的手术。
腓肠肌延长术
腓肠肌挛缩和慢性足跟痛之间的密切联系使得许多外科医生相信腓肠肌松解手术可以改善足跟痛。此外，足底筋膜切开术的混合结果和潜在风险（包括持续的足跟疼痛和纵弓高度下降）使得腓肠肌近端松解成为一种有吸引力的选择。腓肠肌延长手术的手术并发症发生率极低，一些研究显示，与足底筋膜松解手术相比，效果良好。腓肠肌内侧头的近端松解是腓肠肌延长的另一种技术。它已被证明与腓肠肌延长一样有效，并且并发症更少。
总结
PF是一种常见病症，大多数患者具有自限性。评估包括重点询问病史和体格检查。初始治疗采用抗炎症治疗、活动调整、足底筋膜拉伸、腓肠肌拉伸以及使用足跟提升、凝胶足跟垫、足弓支撑或夜间夹板，对90%以上的患者有效。通常使用负重X光片进行诊断成像，对于不典型表现和初始治疗难治的病例进行MRI或超声检查。如果保守治疗6个月后症状仍然存在，则可以考虑微创治疗或手术。微创治疗包括皮质类固醇注射、肉毒杆菌毒素、PRP注射和治疗性超声波，旨在缓解疼痛或刺激身体的愈合反应。手术治疗包括通过多种方法进行部分足底筋膜切开术和腓肠肌延长术。对于一种手术技术相对于另一种手术技术的支持缺乏共识。
（编译于L. Daniel Latt, David Eric Jaffe, Yunting Tang, Mihra S. Taljanovic. Evaluation and Treatment of Chronic Plantar Fasciitis. Foot & Ankle Orthopaedics 2020, Vol. 5(1) 1-11）
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