研究背景与重要性
慢性肾病（CKD）患者，尤其是接受透析的患者，其心血管疾病（CV）发生风险极高，约为一般人群的20至40倍。血管钙化（VC），尤其是冠状动脉钙化（CAC）和腹主动脉钙化（AAC），是导致这些患者心血管疾病的重要原因。2017年KDIGO指南指出，伴有血管或瓣膜钙化的CKD患者，特别是肾小球滤过率（GFR）在3a至5D阶段的患者，心血管事件风险显著增加。
此前的中国透析钙化研究（CDCS）基线数据揭示，终末期肾病患者中VC的患病率很高，尤其以冠状动脉钙化最为常见。然而，现有研究缺乏对VC进展的详细数据，以及VC进展与心血管事件和死亡率之间关系的深入分析。针对这些问题，本研究旨在探讨不同解剖部位VC的进展速度和普遍性，识别VC进展的相关风险因素，并评估其与心血管事件和全因死亡的关联性。此外，还研究了血钙、磷和iPTH（全段甲状旁腺激素）目标水平的达成对VC进展的影响，以为优化CKD-MBD（慢性肾病相关的矿物质和骨代谢异常）管理提供依据。
研究设计与方法
本研究为中国透析钙化研究（CDCS）4年随访评估队列研究，涵盖1489名在中国24个中心接受维持性透析（包括血液透析和腹膜透析）的终末期肾病患者。研究纳入的患者年龄为18至74岁，且在入组前已接受稳定的透析治疗超过6个月。研究对象在基线、24个月、36个月和48个月分别进行冠状动脉钙化（CAC）、腹主动脉钙化（AAC）和心脏瓣膜钙化（CVC）评估。
在收集患者基本信息的基础上，本研究通过多变量分析探讨了影响VC进展的风险因素，包括年龄、性别、体重指数（BMI）、平均动脉压（MAP）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、FGF-23（成纤维细胞生长因子-23）水平、血钙、血磷、iPTH以及药物使用情况（如钙基磷结合剂、非钙基磷结合剂及钙模拟剂）。
主要研究结果
血管钙化进展的普遍性
随访4年后，86.5%的患者出现了总体VC进展；其中，69.6%表现为CAC进展，72.4%为AAC进展，33.4%为CVC进展。
与基线相比，VC进展的患病率显著上升：CAC的进展率从68.0%上升到81.0%，AAC从46.2%上升到74.5%，而CVC从29.0%上升到45.8%。
冠状动脉钙化（CAC）进展与临床结局
CAC进展与全因死亡及非致命性心血管事件的复合结局风险显著相关。多因素调整模型显示，CAC进展显著增加了全因死亡风险（HR=1.92）以及复合结局风险（HR=1.95），表明CAC进展是透析患者不良结局的重要预测因素。
进一步分析发现，在调整了基线钙化水平后，CAC进展与上述临床结局的关联性不再显著，提示基线CAC的存在在临床预后中具有重要作用，CAC进展可能在短期内对结局的影响有限。
血钙、血磷和iPTH目标水平达成对CAC进展的影响
实现血钙、磷和iPTH三个指标目标水平的患者，其CAC进展风险显著降低。与达成三个目标的患者相比，未达成任一目标者CAC进展风险最高（OR=4.75），达成1个目标者次之（OR=3.71），达成2个目标者风险略低（OR=2.73）。该结果表明，保持血钙、磷和iPTH在合理范围内对减缓CAC进展具有重要意义。
讨论与结论
不同部位VC进展与临床结局的关联性
本研究揭示，不同解剖部位的VC进展速度和普遍性差异显著，且与临床结局的关联性不同。与AAC和CVC相比，CAC进展对不良结局的预测作用更为显著。这可能与冠状动脉的特殊结构和功能有关，也可能与CAC的评估方法（CT扫描）的敏感性较高有关。
KDIGO 2017年指南建议使用侧位腹部X线检查和超声心动图来检测AAC和CVC，作为CT评估CAC的合理替代。然而，本研究表明三种钙化类型可能在临床意义上存在差异，提示需要进一步研究以明确不同钙化部位对心血管事件及死亡率的影响。
FGF-23在VC进展和CKD-MBD中的作用
FGF-23是调节磷代谢的重要激素，其水平升高与VC进展密切相关。FGF-23水平通常在血磷升高之前即开始上升，是CKD-MBD的早期标志物。本研究发现FGF-23水平是三个解剖部位VC进展的共同风险因素，支持了FGF-23在CKD-MBD中的关键作用。此外，一项随机临床试验发现，尽管西那卡塞（cinacalcet）治疗未显著降低死亡或主要心血管事件的风险，但确实降低了血清FGF-23水平，进一步支持FGF-23在心血管预后中的重要性。
血钙、血磷和iPTH目标水平管理的重要性
本研究结果支持KDIGO指南关于维持血钙、磷和iPTH在目标范围内的建议。达到三个指标的目标水平有助于减缓CAC进展，并改善透析患者的临床预后。综合管理CKD-MBD，通过钙、磷和iPTH水平的监控和调控，可有效延缓CAC进展，从而降低心血管疾病的发生风险。
研究局限性
观察性研究局限：本研究为观察性设计，存在潜在的混杂因素，可能会影响因果关系的准确性。
中心退出影响随访完整性：部分研究中心在随访过程中退出，导致数据不完全，可能影响结果的推广性。
纳入稳定透析患者：研究对象为已经接受稳定透析的患者，未包括新发透析患者，可能影响研究结论的外推性。
结论
在本研究的4年随访中，透析患者VC进展迅速，且不同解剖部位VC进展模式和临床预后不同。冠状动脉钙化的进展与全因死亡和心血管事件复合结局的风险显著增加相关。保持血钙、磷和iPTH在目标水平对延缓CAC进展具有重要作用，提示在CKD-MBD管理中应更加关注VC进展的不同风险因素，并通过合理控制矿物质代谢来延缓血管钙化的进展。这些发现对提高患者意识、优化CKD-MBD的管理策略具有重要指导意义。
原文链接：
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2804372
