1. 急性或亚急性肾损伤（AKI）
主要病因
轻链管型肾病 (Light Chain Cast Nephropathy, LCN)
机制:
过量轻链过滤至肾小管，引发：
肾小管细胞毒性。
管腔内管型形成及阻塞。
严重的小管间质炎症。
可能与尿调节素（Uromodulin, THMP）的结合力相关。
常见性:最常见的骨髓瘤相关急性肾损伤，占病例的30-60%。
进展:肌酐在1-3个月内显著升高，若未治疗，6个月内通常肾功能不可恢复。
诊断:
血清游离轻链（SFLC）浓度 ≥1500 mg/L。
24小时尿蛋白电泳以轻链为主。
惰性尿沉渣（无红细胞或白细胞）。
病理:小管腔内可见管型（由轻链组成）。
小管上皮细胞明显受损，伴间质炎症。
高钙血症
机制:
高钙血症导致：
肾血管收缩，减少肾血流。
钙盐沉积于肾小管（肾小管钙化）。
抑制抗利尿激素作用，导致多尿、脱水加剧。
多见于骨髓瘤患者（15%在诊断时）。
可逆性肾功能减退，可伴多尿和烦渴（抗利尿激素抵抗）。
特点:
肾毒性药物
常见药物:
非甾体抗炎药（NSAIDs）：抑制前列腺素，导致肾血流下降。
造影剂：与轻链交互作用，增加管腔阻塞。
双膦酸盐。
抗骨髓瘤药物（如来那度胺、硼替佐米、卡非佐米）：偶可导致血栓性微血管病 (TMA)。
预防:
充分补液以减少风险。
避免使用可能的肾毒性药物。
高尿酸血症
机制:
肿瘤溶解综合征（TLS）少见，但高尿酸（＞15 mg/dL）可导致急性尿酸性肾病。
特点:
以急性肾小管阻塞为主，常伴低尿量和高血钾。
高粘滞综合征
机制:
单克隆免疫球蛋白（多为IgM、IgA）升高，导致微循环障碍。
特点:罕见，但可引起肾小球微循环障碍，进而导致肾损伤。
其他罕见原因
血栓性微血管病 (TMA): 与蛋白酶体抑制剂相关，表现为急性肾损伤、溶血性贫血、血小板减少。
急性间质性肾炎: 由轻链沉积至小管基底膜外侧引起，免疫荧光标记可见轻链沉积。
2. 蛋白尿或肾病综合征
主要病因
免疫球蛋白轻链型淀粉样变性 (AL Amyloidosis)
机制:单克隆轻链在肾小球系膜和毛细血管壁形成纤维样沉积。
病理:Congo红染色阳性。
电镜下可见无分支纤维。
特点:以白蛋白尿为主，可伴大量蛋白尿和肾病综合征。
单克隆免疫球蛋白沉积病 (MIDD)
机制:单克隆轻链或重链沉积于肾小球、肾小管和间质。
亚型:轻链型（LCCD）、重链型（HCDD）、轻重链型（LHCDD）。
病理:Congo红染色阴性，无纤维形成。
特点:可伴肾病综合征，部分患者出现蛋白尿。
增殖性肾小球肾炎伴单克隆免疫球蛋白沉积 (PGNMID)
特点:类似免疫复合物型肾小球肾炎。
病理表现为膜增生性肾炎或具有膜性特征的毛细血管内增生性肾炎。
伴有单克隆丙种球蛋白病的C3肾小球病
一些C3肾小球病或致密沉积病患者在诊断时发现单克隆免疫球蛋白病。 多见于50岁以上患者。 部分病例显示单克隆免疫球蛋白直接参与补体旁路失调 针对克隆的化疗治疗可显著改善肾功能存活
3. 慢性肾病 (CKD)
主要病因
反复发作的轻链管型肾病:
多次急性发作导致肾小管间质纤维化和肾功能不可逆丧失。
轻链近端小管病 (Light Chain Proximal Tubulopathy)
机制:
轻链在近端小管细胞内形成晶体，导致细胞毒性。
特点:近端小管功能障碍（如Fanconi综合征），伴代谢性骨病（如骨软化症）。
免疫球蛋白相关沉积病 (如MIDD、AL淀粉样变性):
特点为慢性渐进性肾功能损伤。
4. 电解质异常
高钙血症: 最常见电解质紊乱，导致肾损伤。
Fanconi综合征: 近端小管功能障碍，表现为低磷血症、代谢性酸中毒、低尿酸。
假性低钠血症: 高蛋白血症引起。
5. 其他罕见原因
单克隆冷球蛋白血症 (Monoclonal Cryoglobulinemia)
Type I: 单克隆免疫球蛋白形成冷沉淀，可见肾小球内膜增生性病变（伴血栓样沉积）。
Type II: 常见于B细胞淋巴增殖性疾病（如Waldenström宏球蛋白血症）。
轻链晶体足细胞病 (Light Chain Crystalline Podocytopathy)
机制: κ型轻链在足细胞内结晶化，引发蛋白尿（80%）或肾病综合征（28%）。
病理: 最常见为塌陷型局灶节段性肾小球硬化（FSGS）。
免疫触须样肾小球病 (Immunotactoid Glomerulopathy)
特点: 与单克隆免疫球蛋白病相关，规则微管沉积（17-52 nm）。
纤维性肾小球肾炎 (Fibrillary GN)
特点: 直径16-24 nm的无分支纤维，Congo红阴性。
快速记忆法
“急管高毒酸，慢沉蛋肾旁，钙电稀晶稠”
急管高毒酸：急性肾损伤（轻链管型、高钙、肾毒性药物、高尿酸）。
慢沉蛋肾旁：慢性肾病（沉积病、蛋白尿和近端肾小管病）。
钙电稀晶稠：高钙血症、电解质紊乱、晶体沉积、高粘滞综合征。
参考文献：
Uptodate-Kidney disease in multiple myeloma and other monoclonal gammopathies: Etiology and evaluation
