1. 蛋白摄入新进展
最新研究发现：
重症患者蛋白摄入超过 1.5 g/kg/天 并未表现出明显优势。
PRECISe研究（935名机械通气患者）比较了 2.0 g/kg/天 和 1.3 g/kg/天 的蛋白摄入量，发现：
死亡率和急性肾损伤（AKI）发生率无显著差异。
高蛋白组（2.0 g/kg/天）患者在180天后的生活质量评分更低。
EFFORT试验（1301名机械通气患者）进一步验证：
高蛋白摄入组（≥2.2 g/kg/天）与低蛋白组（≤1.2 g/kg/天）的出院生存率（46% vs. 50%）和60天死亡率（35% vs. 32%）无统计学差异。
亚组分析显示：急性肾损伤（AKI）患者及高病情评分患者更适合低蛋白摄入。
多项Meta分析支持：蛋白摄入量维持在 1-1.5 g/kg/天 对绝大多数重症患者是安全且有效的。
2. 重症患者营养支持
定义
营养支持：通过肠内或肠外途径提供热量、蛋白质、电解质、维生素、微量元素及液体，以满足患者代谢需求。
分阶段营养需求
急性期：
早期急性期：以分解代谢为主，炎症反应显著，出现蛋白分解、应激性高血糖等表现。
晚期急性期：炎症逐步缓解，合成代谢开始占主导地位。
慢性期：
营养不良可能持续恶化，可能进一步增加死亡率、机械通气时间及ICU住院时间。
长期营养支持的最佳策略仍不明确。
评估与分类
营养状态评估：
体重指数（BMI）分类：
正常体重：18.5-24.9 kg/m²
超重：25-29.9 kg/m²
低体重：<18.5 kg/m²
肥胖：≥30 kg/m²
营养不良标准：
体重变化：
1个月内非计划性体重减轻 ≥5%。
6个月内非计划性体重减轻 ≥10%。
身体检查：肌肉萎缩（颞部或锁骨上凹陷）、脂肪减少、维生素缺乏体征。
炎症相关代谢变化：急性期蛋白水平（如白蛋白、前白蛋白）低下，但不直接用于指导营养补充。
营养风险
营养风险模型：结合患者病情（如感染、手术创伤）及营养状态评估，预测营养不足可能导致的并发症，如院内感染、伤口愈合延迟、机械通气时间延长。
3. 营养支持方式
首选途径：口服 > 肠内营养（EN） > 肠外营养（PN）。
肠内营养（EN）：
早期启动（48小时内）：优于延迟喂养。
研究显示，早期EN可减少肺炎发生率（OR 0.75, 95% CI 0.6-0.94），并可能降低死亡率（OR 0.45, 95% CI 0.21-0.95）。
禁忌症包括肠梗阻、顽固性呕吐、严重胃肠道出血等。
肠外营养（PN）：
用于肠内营养禁忌或早期无法达到目标热量的患者。
禁忌症包括未控制的高血糖、未纠正的电解质紊乱、血容量过多等。
4. 营养处方
热量需求
起始剂量：
初始热量：12 kcal/kg/天。
在3-7天内逐步增加至目标范围 25-30 kcal/kg/天。
肥胖患者需调整体重公式：理想体重 + 0.4 ×（实际体重 - 理想体重）。
蛋白需求
一般患者：
目标范围：1-1.5 g/kg/天。
特殊情况：
烧伤、创伤患者或肥胖患者：可提高至 2.0 g/kg/天。
急性肾损伤（AKI）患者：应降低蛋白摄入量（<1 g/kg/天）。
数据显示，过高蛋白摄入可能增加AKI发生风险，且未改善远期预后。
微量元素与维生素
补充推荐日摄入量（RDA），预防特定维生素和矿物质缺乏。
再喂养综合征
高危患者：营养不良、有电解质紊乱（低钾、低磷）的患者。
预防措施：缓慢增加热量供给，优先纠正低磷、低钾和低镁等电解质紊乱。
5. 营养监测
监测内容：
血糖：避免高血糖和低血糖的代谢并发症。
电解质水平：预防和及时处理再喂养综合征。
尿量与液体平衡：预防液体过载或脱水。
快速记忆法
1. 蛋白摄入口诀
1蛋1肾高1.5，特殊烧伤冲2.0：
普通：1-1.5 g/kg/天。
特殊：烧伤或肥胖患者可至2.0。
肾病：减至<1 g/kg/天。
2. 热量需求口诀
热量低开高调稳，12起步三日升：
起始 12 kcal/kg/天，逐步调整至25-30 kcal/kg。
3. 营养支持口诀
口优肠，肠优外，血不稳先等待：
口>肠>外：优先选择口服营养支持。
血流动力学不稳时暂缓喂养。
4. 再喂养综合征口诀
再喂养，补电解，低热量慢加快：
先纠正低钾、低磷，再逐步增加热量。
5. 营养评估口诀
两体重，三观察，五病史可早判：
体重变化（1月5%、6月10%）；
肌肉与脂肪减少；
禁食>7天即高危。
通过这些详细总结和记忆口诀，帮助快速掌握重症患者营养支持策略。
