一、简介
1. 概述
肾病综合征（Nephrotic Syndrome, NS）患者因大量蛋白尿（>3.5 g/d）、低白蛋白血症（<3 g/dL）及其他凝血功能异常，显著增加静脉血栓（Venous Thrombosis, VT）及动脉血栓（Arterial Thrombosis, AT）风险：
常见并发症： 深静脉血栓（DVT）、肾静脉血栓（RVT）、肺栓塞（PE）。
罕见事件： 脑静脉血栓或动脉血栓（如脑卒中、肢体缺血）。
2. 核心机制
凝血与抗凝失衡：抗凝蛋白（抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S）尿丢失；纤维蛋白溶解减少。
高纤维蛋白原血症和血小板活化增加。
二、流行病学
静脉与动脉血栓风险显著增加：
静脉血栓风险比正常人高2-3倍。
一年内静脉血栓发生率为3%，10年风险8%。
动脉血栓发生率为4%，10年风险14%。
肾病类型相关风险：
膜性肾病（MN）： 静脉血栓发生率最高（7.9%）。
局灶节段性肾小球硬化（FSGS）： 风险中等（3%）。
微小病变（MCD）： 风险较低，但仍显著高于普通人群。
低白蛋白血症与血栓关系：
血清白蛋白<2.8 g/dL患者静脉血栓风险显著增加，尤其在诊断后最初6个月内（风险最高）。
三、常见血栓并发症
深静脉血栓（DVT）：
NS患者最常见的静脉血栓类型，相对风险约为正常人的1.72倍。
肺栓塞（PE）：
无症状PE的发生率为12%-30%。
症状性PE发生率增加39%。
肾静脉血栓（RVT）：
见于肾病综合征，尤其是膜性肾病患者，伴肾功能恶化。
四、抗凝治疗策略
1. 预防性抗凝治疗适应症
膜性肾病患者：
血清白蛋白<3.0 g/dL： 低分子肝素或华法林。
血清白蛋白2.0-2.9 g/dL： 根据出血风险个体化选择抗凝药物或阿司匹林（81 mg/d）。
血清白蛋白<2.0 g/dL： 强烈建议抗凝（低分子肝素或华法林）。
其他肾病综合征患者：
血清白蛋白≥3.0 g/dL： 无需预防性抗凝。
血清白蛋白<2.0 g/dL： 使用低分子肝素或华法林。
血清白蛋白2.0-2.9 g/dL： 个体化选择，阿司匹林或低分子肝素。
妊娠患者：
怀孕期间凝血风险增加，血清白蛋白<2.5 g/dL时推荐低分子肝素。
2. 抗凝药物选择
首选药物：
低分子肝素（LMWH）： 对肾功能受损患者需监测抗Xa水平。
华法林： INR目标范围1.5-2.5。
其他药物：
DOACs（直接口服抗凝剂）： 对膜性肾病有限支持证据，可作为华法林替代选择。
妊娠期间避免： DOACs和华法林禁用，首选低分子肝素。
3. 治疗持续时间
继续至肾病综合征缓解或血清白蛋白≥3.0 g/dL。
缓解后无其他血栓风险因素可停用抗凝。
五、治疗注意事项
监测与风险评估：
出血风险评估（HAS-BLED评分或ATRIA评分）。
华法林治疗需监测INR。
个体化调整：
出血高风险患者： 避免抗凝治疗。
中等风险： 低剂量阿司匹林可替代。
妊娠相关注意事项：
孕期抗凝： 低分子肝素优于其他药物，避免DOACs和华法林。
产后抗凝： 华法林安全，可用于母乳喂养者。
六、速记口诀
1. 血栓高危患者特征
“低蛋白、膜性强，半年内、肺肾伤。”
（低白蛋白、膜性肾病最危险；风险最高在诊断后6个月。）
2. 预防抗凝决策
“三二界，蛋白低，抗凝慎加利风险。”
（白蛋白<3 g/dL考虑抗凝；<2 g/dL强烈推荐。）
3. 用药选择与禁忌
“低肝素，三以下；妊娠避华法。”
（低分子肝素为主，白蛋白<3用抗凝；孕期禁用华法林。）
七、总结
肾病综合征患者血栓风险高，膜性肾病和低白蛋白血症患者尤甚。
抗凝治疗需结合个体出血风险、病因和白蛋白水平。
低分子肝素和华法林是主要选择，DOACs在某些情况下可考虑。
孕期患者需特殊处理，以低分子肝素为主，避免使用DOACs和华法林。
参考文献：
UpTodate
