1. 概述
史蒂文斯–约翰逊综合征(Stevens–Johnson Syndrome, SJS) 和中毒性表皮坏死松解症 (Toxic Epidermal Necrolysis, TEN) 是严重的皮肤及黏膜病变性疾病，主要表现为广泛的表皮坏死和剥脱，常因药物或感染诱发。两者属于同一疾病谱，按体表面积 (BSA) 受累程度分类。
分类标准：
SJS：BSA < 10%。
SJS-TEN 重叠综合征：BSA 10–30%。
TEN：BSA > 30%。
流行病学：
SJS/TEN 的发生率因地区而异：
英国：每百万人每年5.76例 (1995–2013)。
美国：SJS 9.2例/SJS-TEN重叠1.6例/TEN 1.9例 (2009–2012)。
韩国：SJS 3.96–5.03例/TEN 0.94–1.45例 (2009–2013)。
儿童发病率低于成人，美国儿童的SJS和TEN发病率分别为5.3和0.4例/百万。
女性的患病率略高于男性，男女比例约为1.5:1。
死亡率：
SJS：4.8–9%。
SJS-TEN 重叠综合征：19.4–29%。
TEN：14.8–48%。
2. 临床表现
SJS 和 TEN 的临床特征相似，区别在于体表面积受累范围。
早期症状：
前驱期症状类似于上呼吸道感染，通常包括：
发热：常见并显著。
乏力、咽喉痛、咳嗽等症状。
皮肤症状：
起病多从面部和躯干开始，逐步向周围扩展。
早期：出现红斑性斑丘疹或非典型靶形病变（中央暗红色区域，边缘模糊）。
进展期：病灶融合形成广泛红斑、松弛性水疱和大片表皮剥脱（Nikolsky阳性）。
黏膜症状：
80%以上的患者累及两个或以上黏膜表面：
口腔：最常见，表现为糜烂、溃疡或重度黏膜炎。
眼部：轻者为结膜充血，重者表皮完全剥脱，可致永久性视力损伤。
生殖泌尿系统：女性患者约77%累及外阴黏膜，可出现严重溃疡。
3. 病理生理机制
病因：
药物（最常见）：抗癫痫药（如卡马西平、拉莫三嗪）、抗生素（如磺胺类、氨基青霉素）、非甾体抗炎药（NSAIDs）、别嘌呤醇等。
感染：以肺炎支原体 (Mycoplasma pneumoniae) 最常见。
其他：约15–30%的病例无法明确诱因。
发病机制：SJS/TEN 被认为是一种T细胞介导的IV型超敏反应，主要机制包括：
Hapten/Pro-Hapten学说：小分子药物与血清蛋白结合，形成复合物，被特定HLA分子呈递给T细胞。
p-i 概念：化学惰性药物直接结合HLA分子，引发免疫反应。
改变的肽概念：药物结合HLA结合口袋，改变自身蛋白呈递，引发免疫反应。
关键分子：
颗粒溶素 (Granulysin)：SJS/TEN表皮坏死的主要介质，在水疱液中的浓度与疾病严重程度相关。
RIP3：程序性坏死的关键因子，其血清水平可用于区分SJS/TEN与其他疾病（如多形红斑）。
Galectin-7：潜在的特异性生物标志物，与SJS/TEN的急性期显著相关。
4. 诊断
诊断依据：
临床表现（皮肤剥脱面积、靶形病变、黏膜受累）。
组织病理学检查：早期表现为基底层液化、坏死性角质形成细胞；晚期表现为全层表皮坏死。
辅助工具：药物因果关系评分系统（如ALDEN）和淋巴细胞转化试验（LTT）。
鉴别诊断：需与其他脱屑性皮肤病相鉴别，包括：
金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征 (SSSS)。
大疱性类天疱疮。
多形红斑 (EM)。
5. 治疗
支持治疗：
停药：尽早停用致病药物是最重要的治疗措施。
液体、电解质和营养管理：
每小时尿量目标为0.5–1 mL/kg。
保持环境温度30–32℃以减少热量散失。
感染控制：避免使用预防性抗生素，强调无菌操作。
伤口管理：
可选择“抗剪切”疗法（保留剥脱表皮以作为生物皮肤移植物）。
外科清创适用于某些患者，但证据有限。
药物治疗：
环孢素：
剂量：2.5–5 mg/kg/天，持续7–10天后逐渐减量。
优势：显著降低病死率（SMR 0.320）。
静脉注射免疫球蛋白 (IVIg)：
单用效果有限，但与糖皮质激素联合使用效果显著。
糖皮质激素：
冲击疗法或低剂量持续使用可改善疾病进展。
TNF-α 抑制剂：
依那西普（50 mg皮下注射）和英夫利昔单抗（5 mg/kg静注）有潜在疗效。
血浆置换：
可用于严重病例，特别是对标准治疗无反应的患者。
6. 药物选择与成本分析
常用药物剂量：
环孢素：2.5–5 mg/kg/天，7–10天后减量。
IVIg：3 g/kg，分3天静注。
依那西普：单次50 mg皮下注射。
泼尼松：0.5–1 mg/kg/天。
7. 研究展望
生物标志物：Galectin-7 和 RIP3 是最具前景的诊断标志物，但需进一步验证。
治疗策略：环孢素和糖皮质激素联合IVIg为最优治疗方案，需更多随机对照试验验证其疗效。
儿童分类：新增“感染相关黏膜皮肤病变”（RIME）的概念以指导治疗。
SJS/TEN 是严重的皮肤和黏膜病变疾病，早期诊断和及时、个体化治疗是改善患者预后的关键。未来的研究应重点于明确病理机制、优化治疗指南并提高患者生活质量。
原文链接：
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8472007/
