摘要总结
1. 定义和流行病学：
表观治疗难治性高血压（aTRH）：在使用≥3种抗高血压药物（含利尿剂）或≥4种抗高血压药物的情况下，血压（BP）仍未达标。
CKD和透析患者中的患病率：
表观治疗难治性高血压在透析患者中的患病率约为18%~42%。
真正的难治性高血压比例可能更低，因许多研究未排除伪难治性（白大衣高血压或药物不依从性）。
2. 诊断要点：
关键评估步骤：
血压测量的准确性：建议使用**家庭血压监测（HBPM）或间断动态血压监测（ABPM）**以排除白大衣高血压。
药物依从性评估：通过直接药物监测或尿液药物检测排除不依从性。
体容量状态评估：排除体容量超负荷是关键。
3. 体容量相关性高血压：
体容量扩张是透析患者中最常见的高血压原因。
干体重的探查（通过缓慢增加超滤量）和钠限制饮食是主要治疗策略。
干体重探查研究：
DRIP试验：减少干体重约0.9 kg可降低收缩压7.4 mmHg。
4. 药物治疗选择：
一线药物：β受体阻滞剂（如阿替洛尔）。
二线药物：长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如氨氯地平）。
三线药物：ACEI或ARB。
不推荐使用：短效药物（如肼屈嗪）、醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）因高钾血症风险较高。
5. 非体容量依赖性机制：
动脉僵硬：加速的动脉硬化可导致隔期性高血压及左心室肥厚。
促红细胞生成素相关高血压：可能通过一氧化氮失调及内皮素释放等机制引发高血压。
6. 未解决的问题与研究方向：
确定透析患者的最佳降压目标。
验证**辅助技术（如肺超声、BIS）**在体容量管理中的价值。
探讨个体化钠透析液浓度与药物剂量调整的效果。
快速记忆方法
1. 诊断及管理流程口诀：
"高压四步走，诊断干体重"：
高压：确认高血压状态（HBPM或ABPM）。
四步：
排除白大衣高血压；
检查药物依从性；
评估体容量状态；
优化药物治疗。
干体重：优先通过干体重探查管理体容量超负荷。
2. 药物选择口诀：
"先阻后钙再RAS，短效利尿最不佳"：
先用β阻滞剂（如阿替洛尔），
再选长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平），
第三选用ACEI/ARB；
短效药物与螺内酯需慎用。
3. 体容量超负荷处理口诀：
"探干体重，控钠透析，少药慎用"：
探查干体重是首选；
控制饮食及透析液中的钠摄入；
药物治疗需个体化，避免滥用。
透析患者高血压的最佳评估和管理逐步算法
由于透析室血压测量，即使采用标准化方法，仍可能无法准确反映间隔期动态血压（ABPM），因此高血压的诊断和总体管理应基于透析室外的血压记录。家庭血压监测（HBPM）是一种可行且可靠的方法，用于准确诊断高血压，并在长期治疗过程中指导治疗方案的强化。
在准确诊断后，高血压的管理依赖于以下四大治疗支柱：
干体重探查：根据患者的症状，通过缓慢逐步减少透析后的体重，探查干体重。
饮食钠摄入限制：严格控制饮食中的钠摄入量。
透析液钠浓度的个体化调整：根据透析前血清钠水平及患者对干预的反应，调整透析液的钠浓度。
足够的透析时间：每周进行至少三次透析，总时长应不少于每周12小时。
当家庭收缩压（即家庭血压测量）在优化体容量管理后仍未得到有效控制（如>140 mmHg），此时可能涉及非体容量依赖性机制导致的持续高血压。在这种情况下，下一步是通过抗高血压治疗实现血压水平的正常化。
抗高血压药物的选择应因人而异，并根据针对透析人群开展的临床试验中不同降压药物的安全性和疗效来指导。我们推荐以下治疗方案：
一线药物：β受体阻滞剂（如阿替洛尔），每周透析后立即使用三次。
二线药物：长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如氨氯地平和非洛地平）。
三线药物：ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或ARB（血管紧张素受体阻滞剂）。
原文链接：
https://journals.lww.com/jasn/pages/articleviewer.aspx?year=2024&issue=04000&article=00015&type=Fulltext
