一、简介
抗肾小球基底膜病（Anti-GBM disease）是一种罕见但危重的自身免疫性疾病，属于小血管炎，其特点是体内产生针对肾小球基底膜（GBM）和肺泡基底膜（ABM）的自身抗体。这些抗体可导致：
快速进展性肾小球肾炎（RPGN）： 急性肾功能下降，伴血尿和蛋白尿。
肺泡出血（Alveolar hemorrhage）： 咯血、呼吸困难及影像学异常。
其他表现： 少部分患者可能表现为孤立性肾炎或肺部病变。
传统上，该病又被称为Goodpasture综合征。抗GBM病的严重性取决于病变的部位及范围，及时诊断和治疗对改善预后至关重要。
二、流行病学
罕见性：
年发病率为每百万人1-2例。
在白人和亚洲人中多见，非洲人群中相对少见。
年龄分布：
呈双峰分布：
30岁以下： 年轻患者多见肺泡出血。
50岁以上： 老年患者多表现为孤立性肾炎。
性别倾向：
年轻组： 男性略多于女性。
老年组： 女性多于男性。
临床占比：
在新月体性肾小球肾炎（Crescentic GN）病例中占比约15%。
在终末期肾病（ESKD）患者中仅占0.8%。
环境和地理分布：
某些环境因素（如感染或毒物暴露）可能导致病例聚集性爆发，例如COVID-19疫情期间英国北伦敦曾出现区域聚集。
三、病因与发病机制
1. 抗体生成及靶点
主要靶点：
抗体靶向IV型胶原α-3链（alpha-3(IV)NC1域）特定的构象表位。
此表位广泛存在于肾小球和肺泡基底膜中，但在其他组织中的表达较少。
少部分患者的抗体可靶向IV型胶原的α-4或α-5链。
抗体特性：
抗体主要为IgG，尤以IgG1和IgG3亚型为主。
罕见情况下可为IgA或IgG4亚型。
病变局限性：
肾和肺的病变范围取决于IV型胶原α-3链的组织分布。
2. 补体激活
抗体与GBM结合后，激活补体系统：
经典途径和旁路途径： 引发中性粒细胞浸润。
终末膜攻击复合物： 导致细胞损伤。
临床研究发现，C3沉积和补体消耗与更差的预后相关。
3. 自反应T细胞
直接作用：
自反应性CD4+ T细胞增强B细胞功能，加重免疫损伤。
调节功能异常：
调节性T细胞（CD4+CD25+）减少或功能异常导致免疫反应失控。
动物实验：
鼠模型显示Th1和Th17细胞参与肾小球新月体形成。
阻断CD8或CD154通路可减轻病变。
4. 环境诱因
常见诱因：
吸烟、病毒感染（如COVID-19）、毒物（碳氢化合物、可卡因）和药物（阿仑单抗）。
免疫检查点抑制剂：
免疫重建异常可能引发自身免疫反应。
5. 遗传易感性
HLA基因：
HLA-DR15和DR4与易感性相关，DR1和DR7为保护性因素。
其他基因：
Fcgr3基因拷贝数变化、AP-1转录因子等与疾病风险相关。
四、临床表现
1. 肾脏表现
典型表现：
急性肾功能损伤，表现为血尿、非肾病范围蛋白尿和红细胞管型。
常伴新月体性肾炎（50%以上肾小球受累）。
轻度病变：
少数患者仅有血尿或蛋白尿，肌酐水平正常。
2. 肺部表现
主要特征：
肺泡出血（25%-60%患者），表现为咯血、呼吸困难。
胸部影像学示弥漫性浸润（磨玻璃影）。
合并贫血：
长期肺出血导致缺铁性贫血。
3. 系统性症状
伴随系统性血管炎时，可见发热、关节痛等症状。
4. 特殊亚型
双阳性病变：
同时存在抗GBM抗体和ANCA阳性，表现复杂，复发风险高。
合并膜性肾病：
肾存活率较高。
无循环抗体：
血清抗体阴性，但肾活检显示线性IgG沉积。
移植后抗GBM病：
多见于Alport综合征患者移植后。
合并膜性肾病
五、诊断
1. 血清学检测
抗GBM抗体：
ELISA敏感性95%-100%，可检测α-3(IV)NC1抗体。
双阳性患者需检测ANCA。
2. 肾活检
光镜：
典型新月体性肾炎。
免疫荧光：
GBM线性IgG沉积，为特征性标志。
3. 影像学检查
胸部CT：
肺泡出血表现为双侧磨玻璃影。
六、治疗与预后
急性期治疗：
血浆置换： 去除循环抗体。
免疫抑制剂： 大剂量糖皮质激素联合环磷酰胺。
长期管理：
监测抗体水平，避免复发。
七、快速记忆方法
1. 病因记忆
“三五靶向肺和肾，补体激活免疫深。”
（靶向IV型胶原α-3、α-5链，补体激活导致损伤。）
2. 诊断记忆
“新月体+线性IgG，咯血血尿诊GBM。”
3. 鉴别诊断记忆
“肺肾同病分两类，ANCA、糖尿病仔细排。”
抗GBM病是一种严重但可治疗的疾病，早期识别和干预能显著改善预后。
原文链接：
https://journals.lww.com/cjasn/pages/articleviewer.aspx?year=2017&issue=07000&article=00018&type=Fulltext
