血管活性药物管理的算法
在血管扩张性休克患者的管理中，首要任务是进行气道、呼吸和循环（Airway, Breathing, Circulation, ABC）复苏，同时进行实验室检查（包括动脉血气、乳酸、血液学指标、肾脏和肝脏功能）并评估休克的原因。
步骤 1：液体复苏
初始治疗以晶体液为主，剂量为 30 ml/kg，根据需要可以进一步增加液体量。
如果患者对足够的液体复苏没有反应，需启动血管活性药物治疗。
步骤 2：血管活性药物使用
首选药物：
在液体复苏充分后仍无法维持血压时，使用 去甲肾上腺素 作为一线药物，目标是将 平均动脉压（MAP）维持在 ≥65 mmHg。
后续药物：
如果去甲肾上腺素效果不佳，可加入 血管加压素（或替加压素） 或 肾上腺素 增强血管收缩作用。
对于深度低血压的患者，可考虑使用 苯肾上腺素 或 血管紧张素II。
步骤 3：休克原因的评估与治疗
病因评估：在复苏的同时进行病因学检查。
心肌梗死后的休克。
心血管或腹部手术后的休克。
胰腺炎、吸入性肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
创伤和药物相关性休克（如麻醉剂过量或药物过敏/过敏反应）。
发热和白细胞增多提示脓毒性休克。
搜索感染源（如脓肿、脓胸）并进行引流。
其他可能的休克原因包括：
步骤 4：对不响应治疗患者的进一步评估
心血管功能评估：
床旁超声心动图：评估心室功能和容量状态。
无创心输出量监测：观察心排血量变化。
中心静脉压（CVP）或肺毛细血管楔压（通过肺动脉导管）。
对于对去甲肾上腺素、血管加压素、肾上腺素或血管紧张素II无反应的患者，需要进行心血管功能评估。
评估方法包括：
正性肌力药物的使用：
如果评估发现心室功能下降（射血分数降低），则应加入 多巴酚丁胺，以提高心输出量。
补充说明
在复苏的同时需持续监测患者的动态指标（如平均动脉压、尿量和乳酸水平）来调整治疗。
必要时，可逐步减量血管活性药物，并观察患者对减少剂量的耐受情况。
此算法可用于指导血管扩张性休克的管理，但实际临床操作需根据患者个体情况调整治疗方案。
血管活性药物表：作用机制、剂量与预测生物标志物
| 血管活性药物 | 受体活性 | 附加作用 | 剂量（静脉给药） | 可能的预测生物标志物 |
|---|---|---|---|---|
| 去甲肾上腺素（Norepinephrine, NE） | α1 > β1, β2 | 免疫调节作用 [36] | 5–100 μg/min | β2受体SNP [24] |
| 肾上腺素（Epinephrine, EPI） | α1 > β1, β2（β1作用强于NE） | 增强免疫调节作用 [36] | 5–60 μg/kg/min [37] | β2受体SNP [24] |
| 苯肾上腺素（Phenylephrine, PE） | α1 | 免疫调节作用 [36] | 50–100 μg静脉推注；0.1–1.5 μg/kg/min | -- |
| 多巴胺（Dopamine, DA） | DA1, DA2 | 免疫调节作用 [38, 39] | - 低剂量：1–5 μg/kg/min | -- |
| - 中剂量：5–15 μg/kg/min | ||||
| - 高剂量：20–50 μg/kg/min | ||||
| 血管加压素（Vasopressin, AVP） | AVPR1a, AVPR1b, AVPR2 | 免疫调节作用 [40] | 0.01–0.04 U/min [12, 41] | LNPEP SNP [26], 血管加压素/copeptin |
| 特利加压素（Terlipressin） | AVPR1a > AVPR2 | 可能的免疫调节作用 | 1.3 μg/kg/hr [43]; 20–160 μg/hr；1 mg推注 | LNPEP [26], 血管加压素/copeptin |
| 选择加压素（Selepressin） | AVPR1a | ↓血管渗漏 [42] | 1.25–5.0 ng/kg/min [21, 45] | LNPEP SNP [26], Angiopoietin 1/2 |
| 血管紧张素II（Angiotensin II, ATII） | AGTR1, AGTR2 | ↑血管加压素、↑促红细胞生成 | 5–200 ng/kg/min（初3小时），1.25–40 ng/kg/min达7天 | AGTRAP SNP [25] |
| 亚甲蓝（Methylene blue） | 抑制GABAA受体 | ↓血管渗漏 | 2 mg/kg静推，随后0.25–2 mg/kg/hr | -- |
主要副作用及机制
| 副作用类型 | 机制 | 相关血管活性药物 | 潜在疾病交互 |
|---|---|---|---|
| 缺血（心脏、脑、脾、肾、指端） | α1受体激活、AVPR1a受体激活、AGTR1/AGTR2受体激活 | 去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、血管加压素、替加压素、选择加压素、血管紧张素II | 弥散性血管内凝血（DIC） |
| 心动过速、心律失常 | β1受体激活、DA1/DA2受体激活 | 肾上腺素 > 去甲肾上腺素 > 血管加压素；多巴胺 > 去甲肾上腺素；多巴酚丁胺 | 慢性心力衰竭（CHF）、缺血性心脏病（IHD） |
| 房颤 | 疑与β1受体激活相关 | 肾上腺素 > 去甲肾上腺素 | CHF、IHD |
| 高血糖 | β1受体激活 | 肾上腺素 > 去甲肾上腺素 | 糖尿病（DM）、糖皮质激素 |
| 高乳酸血症 | β1受体激活 | 肾上腺素 > 去甲肾上腺素 | - |
| 心输出量减少 | α1受体激活、AVPR1a受体激活 | 苯肾上腺素 > 去甲肾上腺素、肾上腺素、血管加压素、替加压素、选择加压素 | CHF、IHD |
| 急性肾损伤 | α1受体激活、AVPR1a受体激活 | 苯肾上腺素 > 去甲肾上腺素、肾上腺素、血管加压素、替加压素、选择加压素 | 慢性肾病（CKD）、DM、高血压、ACE抑制剂 |
| 免疫影响 | α1、α2、β1、β2受体活性 | 苯肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素、血管加压素、替加压素、选择加压素 | 糖皮质激素、免疫抑制剂 |
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原文链接：
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-019-05801-z/figures/3
