原标题：Oral mass revealing Chédiak-Higashi syndrome
Chédiak-Higashi综合征（CHS）是一种罕见的、由基因遗传决定的常染色体隐性遗传病（位于1号染色体长臂42.1-2区域的CHS1/LYST基因突变所致），其主要临床表现为部分眼皮肤白化病特征、出血倾向以及易感染性增强。该病症最早于1943年由Beguez Cesar报道，而其血液学特征则分别在1952年被Chédiak强调，并于1954年由Higashi进一步阐述。大多数CHS患者由于淋巴增生性组织细胞增多症进入加速期而年轻死亡，除非他们接受异基因造血干细胞移植。对于患有CHS的动物及人类的全身和口腔表现进行了调查，包括早发性牙周炎、龈部溃疡性损害、龈缘出血性炎症反应和牙齿脱落。然而，目前文献中关于CHS患者口腔表现特征的报告相对较少，其中最常提到的是严重的、进展迅速的牙周炎及其早期且严重的牙周破坏。
本文描述了一例因上唇肿块而发现患有CHS的病例，此外，讨论了发生在不常见的部位（如上唇）的脓肿的重要性。
病例报告
2015年11月，一名15岁的女孩因右上唇突发性增大、疼痛和肿胀的肿块来到日本松坂幸爱总医院就诊。自幼年起，该患者在感冒后常常出现发热惊厥和肺炎等症状，但此前未曾诊断出任何先天性疾病，也无手术史或外伤史。在右上唇粘膜处可触及一个硬度较高、大小约为15×30毫米的坚实肿块，外观呈现正常黏膜色泽的小结节状。通过超声检查（US），肿块与正常唇部实质组织相比显示为相对均匀的低回声影像，尺寸为32.2×9.5×5.7毫米，血供丰富且边界清晰（图1A）。初步判断肿块并非脓肿，而是可能伴有轻微炎症的黏液囊肿或其他良性肿瘤，如神经鞘瘤、血管瘤或腺瘤。患者口腔卫生状况较差，表现为牙龈肿胀、发红、多发龋齿及牙齿松动，提示存在青少年牙周炎。全景X线片显示，患者所有牙齿周围均有严重的牙槽骨吸收（图2A）。此时建议患者刷牙后漱口以改善口腔卫生，未开具抗生素处方。
两周后的复诊时，肿块进一步突出（图1B），但患者并未出现发热或寒战症状。磁共振成像（MRI）显示，在T2加权图像上，可见一个界限分明的囊性病变周围环绕着信号高强化光环（图1C）。T1加权图像上，三个囊性病变（直径分别为6毫米、6毫米和11毫米）周围出现了对比增强，反映出了厚实的囊壁（图1D）；扩散加权图像上的高信号强度提示上唇的黏液囊肿形成了脓肿。颈部淋巴结并无脓肿征象。
图1
Chédiak-Higashi综合征患者的口腔表现
A.在初次就诊时，通过超声检查发现唇部肿块呈现出相对均质的低回声表现，边界清晰；
B.两周后，牙龈肿胀有所减轻，但唇部肿胀进展为脓肿；
C.通过磁共振成像，T2加权图像显示出一个被高信号强度光环围绕的界限分明的囊性病灶；
D.T1加权图像则显示有三个囊性病灶周围出现对比增强，反映出其具有较厚的囊壁。
考虑到牙周炎和肿块形成可能是细菌感染导致的，实验室进行了相关分析以评估炎症程度和全身状况。虽然炎症指标均未升高，但中性粒细胞显著低于正常水平（白细胞计数7×10^3/ml，血小板计数17.9×10^4/ml，C反应蛋白0.1mg/dl，中性粒细胞11.6%，淋巴细胞81.1%，单核细胞6%，嗜酸性粒细胞0.7%，嗜碱性粒细胞0.6%）。血涂片中观察到嗜酸性粒细胞（图2B）、中性粒细胞（图2C）和淋巴细胞含有巨大的胞浆颗粒，这是CHS特有的病理特征。
推测患者可能由于类似CHS的免疫缺陷状态，导致免疫力下降，从而使得上唇部位的脓肿加速形成。尽管临床上明显存在炎症，但由于潜在的免疫缺陷状况，炎症标志物未能上升。因此，开始给予系统性抗生素治疗（阿莫西林750毫克/天，连续7天）。抗生素治疗开始后，肿块的大小（与自发疼痛和红肿程度相关）显著减小（第21天，8×8毫米，阿莫西林750毫克/天，连续7天；第35天，8×5毫米，无痛无红肿，停止抗生素；第56天，2×2毫米；第69天，肿块消失）。
为了查明是否有先天性疾病背景，对患者进行全面体检。结果显示，患者头发呈棕红色并夹杂少量白发，部分表现出眼皮肤白化病特征（图2D）。超声检查发现肝脾肿大。进一步检测显示自然杀伤（NK）细胞活性低下（E/T比值10:1时为0.9，正常范围：8.9-29.5；比值20:1时为1.5，正常范围：17.1-48.7），同时在LYST基因（位于1号染色体1q42.1-2位置的CHS1/LYST）发现了位点突变。最终诊断为青春期CHS导致的口腔感染。
图2
Chédiak-Higashi综合征患者的临床特征
A.全景X线片显示患者的所有牙齿周围存在严重的牙槽骨吸收；
B、C.采用May–Grunwald Giemsa染色法对Chédiak-Higashi综合症患者血涂片进行染色，显示出嗜酸性粒细胞和淋巴细胞中具有诊断意义的巨大胞浆颗粒，以及中性粒细胞中的巨大胞浆颗粒；
D.患者头发呈棕红色，夹杂少许白发。
讨论
虽然文献中已经报道了大约500例CHS病例，但本案例提供了一个罕见且独特的发现，即常见的口腔炎症表现（嘴唇肿胀）导致了CHS的确诊。上唇发生脓肿的情况较为罕见，此前仅在诸如放线菌病、皮肤CD30阳性大T细胞淋巴瘤和结外型肺结核等特殊病例中有过报道。本报告再次强调了在上唇等不常见部位发生脓肿的重要性。伴随免疫缺陷的唇部肿胀后可能出现脓肿形成。在许多医学专科的临床实践中，唇部和牙龈肿胀是常见现象，但本报告提醒我们，唇部肿胀可能代表了因CHS等病理原因导致免疫功能丧失的患者体内炎症反应的最初表现，并且在少数情况下可能会成为患者的主诉。如果初次就诊时未能注意到原发性免疫缺陷疾病而在无抗生素预防的情况下进行手术干预，可能会导致患者并发感染相关噬血细胞性综合症（IAHS）。
约85%的CHS患者在十岁前进入加速期，即儿童型。加速期具有最为危及生命的临床特征，表现为发热、淋巴结肿大、肝脾肿大、全血细胞减少、中性粒细胞减少、血小板减少、神经系统异常以及严重的复发性细菌感染。该病的平均发病年龄约为6岁，大多数患者在10岁前死亡。在其余10%-15%的受影响个体中，即青少年型或成人型的CHS患者，临床进程相对较轻，没有加速期，正如本案例所示。据报道，迄今为止，患有青少年型CHS的最年长患者是一位58岁的男子。
虽然加速期的触发因素尚不明确，但认为Epstein-Barr病毒感染以及NK细胞功能缺失可能加快加速期的发展。加速期极难治疗，预后不佳。幸运的是，本案例中的15岁患者虽患有青少年型CHS，但并未出现典型CHS中的威胁生命感染或明显的神经系统症状。然而，检测发现其NK细胞活性较低。
关键问题在于如何管理和治疗青少年型CHS。如果能在早期进行，骨髓移植是唯一治愈手段。但是，骨髓移植后存在多种并发症风险，包括严重感染、血栓性微血管病以及移植物抗宿主病等。接受骨髓移植的患者在移植后首月内由于白细胞减少和黏膜损伤，容易受到细菌和真菌感染。患者至少在接下来两年内的免疫力都会降低，可能感染肺炎、脑膜炎、巨细胞病毒或带状疱疹病毒。因此，在加速期出现之前是否需要进行骨髓移植是一个极其复杂的问题。
Shibutani等人报告了一名伴有牙周炎的CHS患者长期随访的经验，提出由于患者免疫功能受损，牙周手术可能难以成功。使用手动洁治器进行龈下刮治和探查牙周袋操作导致了脓肿形成，但CHS患者需要持续维护治疗以防止进一步感染。因此，患有CHS的患者应与其内科医生合作，根据其全身状况进行牙周治疗。Delcourt-Debruyne等人强调了在年轻患者中遇到早期侵袭性牙周炎时，牙医发起临床和生物学调查的重要性。本案例中的患者在接受了系统的抗生素治疗（左氧氟沙星500毫克）的同时进行了牙科治疗。作者在此强调，必须严格进行口腔护理以防止口腔细菌引发IAHS，同时还需要研究中性粒细胞和淋巴细胞的趋化活性。是否有必要进行相容性造血干细胞移植仍有待未来确定。
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作者：T Tsuji, Y Uemura, Y Nakamura, S Nonoyama
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正。
原文：https://doi.org/10.1016/j.ijom.2017.04.003
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