重要性
急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome, ACS）是由心脏血流突然减少引发的急症，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛。全球每年约有700万人被诊断为ACS，其中美国每年住院患者超过100万。ACS的主要表现为胸痛，同时常伴有呼吸困难等非典型症状，尤其是在女性和老年患者中。及时的诊断和治疗对降低ACS患者的死亡率至关重要。
关于急性冠状动脉综合征 (ACS) 的常见问题
什么是急性冠状动脉综合征 (ACS)？
急性冠状动脉综合征 (ACS) 是指由于 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI)、非 ST 段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 或不稳定型心绞痛，导致心肌血供突然减少的状况。
如何诊断急性冠状动脉综合征 (ACS)？
除了通常表现为突然发生的严重胸部不适的临床病史外，还需要迅速进行心电图检查和高敏感度肌钙蛋白测定，以确定是否存在 ACS 及其类型（如 STEMI、NSTEMI 或不稳定型心绞痛），从而决定治疗策略。
ACS 的病因是什么？
ACS 最常见的病因是动脉粥样硬化斑块破裂并形成血栓。其他较少见的原因包括斑块侵蚀、钙化结节、冠状动脉痉挛、自发性冠状动脉夹层、冠状动脉栓塞和无阻塞性冠状动脉的心肌梗死。
所有 ACS 患者都需要进行心脏导管介入治疗吗？
大多数患者（如出现心电图变化、肌钙蛋白升高、持续性胸痛、低血压或心室性心律失常的患者）需要进行心脏导管介入治疗，并根据冠状动脉解剖情况进行经皮或外科血运重建。而无上述特征的低风险患者，通常只需使用药物治疗并通过非侵入性检测进行风险分层。
流行病学
ACS的发生率因年龄、吸烟、高血脂、高血压、糖尿病等因素而增加。STEMI约占ACS的30%，NSTE-ACS约占70%。自20世纪80年代以来，高收入国家的心肌梗死（MI）发生率有所下降，部分归因于吸烟率的下降。然而，ACS在年轻人中的发生率呈上升趋势。对于50岁以下且无传统风险因素的ACS患者，毒品（如可卡因和大麻）可能是诱因。ACS在老年人中较为普遍，85%的ACS相关死亡发生在65岁及以上的患者中。
病理生理学
约64%的ACS是由于富含脂质的斑块破裂引发的炎症，随后形成富含血小板的血栓。当血栓完全阻塞血管时，会发生ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；当血栓未完全阻塞时，通常会发生非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。需要注意的是，血管完全闭塞并不总会导致ST段抬高。尤其是供应左心室心肌侧壁的血管，如左回旋支或左前降支的一个大的对角分支，可能导致不太典型的变化，如ST段下移。
其他机制，如斑块侵蚀（即血栓形成于纤维内膜斑块上，而非斑块的坏死核心），也可能引起ACS，并且在女性中比男性更常见。在一项对291例死于急性心肌梗死的急性冠状动脉血栓形成患者的尸检研究中，25%的患者表现出斑块侵蚀。斑块侵蚀在女性中更常见（37.4%）相比男性（18.5%）。钙化结节（定义为血管腔表面附有血栓的突起结节状钙化）是ACS的另一潜在原因。由于冠状动脉钙化导致的心脏事件风险升高，患有钙化结节的患者在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后可能有较差的心脏预后。一项对657名ACS患者的回顾性分析显示，与无钙化结节的患者相比，患有钙化结节的患者有较高的主要不良心血管事件发生率（57.0%对8.8%）、ACS复发率（37.0%对3.4%）和靶病变再血管化率（46.0%对5.3%），中位随访时间为1304天。
ACS的其他原因包括冠状动脉痉挛、冠状动脉夹层以及其他非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）。MINOCA定义为急性心肌梗死伴随动态的肌钙蛋白水平变化，其中至少一次高于第99百分位上限，同时存在梗死的临床证据、冠状动脉造影无阻塞性冠状动脉病变，且无其他解释诊断的病因。大约5%至6%的心肌梗死患者患有MINOCA。女性患MINOCA的可能性约为男性的5倍（14.9%对3.5%），而“非白人”患者患MINOCA的可能性约为白人的1.5倍（14.9%对10.0%）。这些较少见的心肌梗死类型通常需要通过对比增强心脏磁共振成像或冠状动脉血管成像来确诊。心动过速、心力衰竭和心肌炎也可能导致肌钙蛋白水平升高，但这些情况与ACS无关，因此在解读肌钙蛋白水平时，必须结合临床表现是否符合缺血症状和ACS的表现。
临床表现与诊断
ACS的典型症状是剧烈的胸痛，但约40%的男性和48%的女性会表现出非典型症状，如呼吸困难。ACS患者应在到院10分钟内进行心电图检查，以区分STEMI和NSTE-ACS。STEMI患者的心电图显示ST段抬高，而NSTE-ACS患者的心电图表现可能包括ST段压低、T波倒置或无明显变化。对于NSTE-ACS患者，肌钙蛋白检测是检测心肌损伤的首选。若初次肌钙蛋白检测正常，在3小时内复测可有效排除ACS（阴性预测值高达99%）。
治疗方案
STEMI的治疗
对于STEMI，应立即进行心脏导管插入术和冠状动脉造影，随后实施药物洗脱支架的PCI治疗。当心电图提示STEMI时，在120分钟内进行初次PCI可将死亡率从9%降至7%，相比之下，溶栓疗法效果较低。在DANAMI-2研究的16年随访中，1572名STEMI患者被随机分配接受溶栓或初次PCI，结果显示PCI在心脏死亡率方面具有显著优势（18.3% vs 22.7%）。在接受心脏导管插入术的患者中，约10%最终确诊的ST段抬高原因并非冠状动脉闭塞，例如心包炎。在约1%的STEMI患者中，由于STEMI的机械并发症（如急性二尖瓣关闭不全、室间隔缺损、心肌自由壁破裂）需要进行心脏手术。
如果在STEMI的初次表现后120分钟内无法进行PCI，则对于小于75岁的患者应使用阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶进行全剂量的溶栓治疗；对于75岁及以上的患者，在无禁忌症的情况下应使用半剂量。溶栓治疗的禁忌症包括活动性或近期出血、近期中风、严重头部创伤、出血倾向和未控制的高血压。如果成本成为使用阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶的障碍（如在某些地区），可使用链激酶进行溶栓，尽管其再灌注效果不如当前的溶栓剂。溶栓治疗后，应将患者转至可以在接下来的6至24小时内进行造影和PCI的设施。
COMPLETE试验的结果
COMPLETE试验将4041名伴有多支血管病变的STEMI患者随机分配进行所有主要冠状动脉显著狭窄的血运重建或仅对罪犯冠状动脉病变进行治疗。在中位随访3年时，完全血运重建组由心血管原因或新发MI引起的死亡发生率为7.8%，而仅对罪犯病变进行治疗的患者中为10.5%。对于死亡率、心肌梗死或缺血驱动的血运重建，完全血运重建组的发生率显著降低。然而，非罪犯冠状动脉的最佳血运重建时间尚不确定，需根据患者的具体冠状动脉解剖结构和肾功能决定。值得注意的是，在急性事件期间出现心源性休克时，只应治疗导致STEMI的闭塞动脉，因为临床试验表明在此类患者中对多条冠状动脉进行治疗无优势，且可能存在潜在风险。
NSTE-ACS的治疗
对于NSTE-ACS患者，如果初次或后续肌钙蛋白水平高于99%的上限参考值，治疗选项包括保守（药物）或侵入性（冠状动脉造影和随后的血运重建）策略，具体取决于冠状动脉造影结果。通常情况下，药物洗脱支架的PCI用于NSTE-ACS患者，而对于低手术并发症风险的复杂多支血管疾病患者，保留冠状动脉旁路移植术。曾中风、多合并症或体弱的患者手术并发症风险特别高。几项随机试验和荟萃分析比较了保守和侵入性策略，发现大多数支持中高危患者在初期采用侵入性治疗。对于低风险患者，患者偏好和共享决策在决定保守或侵入性策略时尤其重要。一项荟萃分析显示，早期侵入性治疗的患者死亡率低于保守治疗。接受冠状动脉造影的NSTEMI患者中，约60%接受PCI，10%接受冠状动脉旁路移植，30%仅接受药物治疗。非阻塞性冠状动脉斑块与不进行冠状动脉血运重建的患者的显著缺血风险相关。在具有重大合并疾病（如COVID-19、心力衰竭或肾功能不全）的患者中，肌钙蛋白水平升高常见，可能由斑块破裂以外的病因导致。
抗血小板和抗凝治疗
无论治疗是侵入性还是非侵入性，口服抗血小板药物（阿司匹林和P2Y12抑制剂）和注射抗凝剂（未分化肝素、低分子肝素、直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂）是ACS初期管理的推荐治疗。这些治疗的常见并发症为出血。相比阿司匹林和肝素的治疗，使用静脉注射糖蛋白IIb/IIIa抑制剂在NSTE-ACS患者（尤其是接受PCI的患者）中MI或死亡的绝对减少了1%，但也带来1%的出血风险增加。对于计划进行冠状动脉造影的患者，P2Y12抑制剂的给药应推迟至冠状动脉解剖结构明确后，以避免暴露需要心脏手术的患者于药物相关的出血风险中。
对于NSTEMI患者，当前指南推荐通过桡动脉而非股动脉进入冠状动脉。桡动脉更容易通过压迫止血，与股动脉相比，出血和血管并发症（如腹膜后出血和动静脉瘘）发生率更低。目前，ACS中最常见的严重出血类型是胃肠道出血。对于服用阿司匹林加氯吡格雷的患者，奥美拉唑显著降低了胃肠道出血风险。相比每日300-325毫克的阿司匹林剂量，低剂量阿司匹林（75-100毫克）显著降低了胃肠道出血的发生率。
伴房颤的ACS患者管理
约5%-10%的ACS患者同时有房颤。在这些患者中，治疗目标是降低缺血事件发生率和减少房颤引起的血栓栓塞并发症（如卒中）。过去的标准治疗包括双重抗血小板治疗（DAPT）联合口服抗凝药，但近期的研究发现这种三重抗血栓治疗的出血风险较高。随机试验和荟萃分析表明，非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（如阿哌沙班或利伐沙班）联合P2Y12抑制剂（如氯吡格雷或替格瑞洛）可降低出院后出血率。在这些研究中，住院期间会同时使用阿司匹林，有时在出院后一周内或在高风险的极端病例中使用至一月。
在存在左心室血栓或动脉瘤的情况下，通常建议使用华法林全剂量抗凝至少3个月。然而，近期单中心研究表明，非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂如阿哌沙班和利伐沙班也可提供类似疗效，无需监测。
高强度他汀治疗
所有ACS患者在发病时应立即启动高强度他汀治疗。在MIRACL试验中，将3086名患者随机分配接受阿托伐他汀（80毫克/天）或安慰剂治疗，发现阿托伐他汀组的主要终点事件（死亡、非致死性急性MI、需心脏复苏的心脏骤停或需紧急再住院的再发症状性心肌缺血）的发生率显著低于安慰剂组。长期坚持服用他汀药物可提高疗效，尤其是在住院期间开始他汀治疗的患者中。
其他降压药物
对于伴有左心室功能障碍或糖尿病的ACS患者，应在出院前开具血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂。在心力衰竭患者中，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲-缬沙坦比血管紧张素转换酶抑制剂表现更优，适用于左心室射血分数小于等于40%的患者。
矿物皮质激素受体拮抗剂
矿物皮质激素受体拮抗剂（如螺内酯和依普利酮）可显著降低伴有左心室功能障碍的ACS患者的发病率和死亡率。在一项随机临床试验中，2737例伴有心力衰竭的患者（其中约一半有MI史）被分配接受依普利酮或安慰剂治疗，依普利酮显著降低了心血管死亡或因心力衰竭住院的发生率。
长期管理与预后
复发性缺血事件
既往患有ACS的患者中复发性缺血事件较为常见。一项涉及21890名有缺血事件病史的患者研究显示，4年随访期内，18.3%的患者出现心血管死亡、心肌梗死或中风。强化生活方式干预非常重要，如采用植物性饮食和每天锻炼，建议将患者转诊至心脏康复项目。戒烟可将全因死亡率和心血管死亡率的相对风险降低70%至80%。例如，在YOUNG-MI注册研究中，1088名首次发生心肌梗死的患者在首次住院时为现吸烟者，中位随访时间为10.2年，继续吸烟的患者全因死亡率为13.2%，而戒烟者为4.1%。ACS患者应终身接受抗血栓和降脂药物治疗。阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂的双重抗血小板治疗（DAPT）至少应持续1年，如果没有出血并发症，则可以延长DAPT的持续时间，这可进一步降低复发性心肌梗死和缺血性中风的风险，但同时也会增加严重出血的发生率。一项荟萃分析显示，在PCI后接受DAPT的患者中，延长DAPT至超过12个月与更短的12个月治疗相比，每1000人每年心肌梗死减少3.8例，严重出血增加4.9例。出血风险较高的患者（如有出血、贫血或血小板减少病史）不适合长期DAPT治疗。PRECISE-DAPT评分是一种风险评分工具，通过评估5项指标（年龄、肌酐清除率、血红蛋白、白细胞计数和自发性出血史）来识别接受DAPT治疗的出血高风险患者。此外，考虑患者的价值观和偏好在决定患者适合DAPT治疗的时间长短时也非常重要。另一种长期抗血栓治疗选择是低剂量阿司匹林联合每日两次2.5毫克利伐沙班。在COMPASS试验中，9152名冠心病或外周动脉疾病患者被随机分配接受利伐沙班2.5毫克每日两次加100毫克阿司匹林，或仅接受100毫克阿司匹林。结果显示，与仅使用阿司匹林相比，联合治疗将心血管死亡、中风或心肌梗死的复合发生率从5.4%降低到4.1%，全因死亡率从4.1%降低到3.4%。
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）强化控制
ACS患者从强化LDL-C降至约50毫克/分升以下中获益。IMPROVE-IT试验将18144名ACS患者随机分配接受依折麦布联合他汀治疗或仅接受他汀治疗。依折麦布加他汀的组合使心血管死亡、非致死性心肌梗死、需再住院的不稳定性心绞痛、冠状动脉血运重建或非致死性中风的主要终点事件率从34.7%降低至32.7%。ODYSSEY试验将18924名接受最大耐受剂量他汀的ACS病史患者随机分配接受阿利珠单抗（以达到LDL-C目标25至50毫克/分升）或安慰剂。与安慰剂相比，阿利珠单抗显著降低了冠心病死亡、非致死性心肌梗死、缺血性中风或需住院的不稳定性心绞痛的复合终点事件发生率。LDL-C初始值在100毫克/分升以上的患者收益更大。高强度他汀如瑞舒伐他汀和阿托伐他汀，以及依折麦布是ACS患者的首选治疗药物。当需要将LDL-C进一步降低50%至60%且低于70毫克/分升时，可加入前蛋白转化酶枯草溶菌素9型抑制剂。ACS患者还应每年接种流感疫苗。对于有心肌梗死病史或高风险稳定冠心病的患者，接种流感疫苗可显著降低全因死亡率。
左心室功能评估
对于ACS患者，应在住院时评估左心室功能。如果射血分数异常，建议在最佳药物治疗后约3个月重复超声心动图。如果此时左心室射血分数小于等于35%，应考虑转诊至心脏电生理医生以评估是否需植入型心律转复除颤器（ICD）以降低因致命性室性心律失常导致的心脏性猝死风险。在MADIT II试验中，1232名既往MI且射血分数小于等于30%的患者随机分配接受ICD或对照组，随访20个月期间，对照组的死亡率为19.8%，而ICD组为14.2%。
结论
全球每年约有700万人确诊为ACS，早期诊断和及时干预对于改善ACS患者的预后至关重要。STEMI患者在发病2小时内进行PCI可显著降低死亡率；NSTE-ACS的高危患者在24-48小时内进行冠状动脉造影和血运重建同样有助于改善预后。
原文链接：
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2789023
