本期病例
病史简介
患者：女性，66岁。
主诉：发现颈动脉狭窄1月，发作性不能言语伴右侧肢体无力15天，于2024-09-08入院。
现病史：
1月前，患者因心动过缓于市人民医院检查发现左侧颈内动脉狭窄，未予特殊治疗。
15天前，患者无明显诱因突发不能言语，口角右偏，伴有右侧肢体无力，右上肢能抬举平肩，右下肢能自行站立，但行走乏力，向右侧偏斜，右脚有踩棉花感，持续约40分钟，症状自行缓解。
于我院查颈部血管超声示“双侧颈动脉内-中膜增厚伴多发斑块形成；左侧颈内动脉闭塞可能，建议超声造影；左侧颈外动脉起始处狭窄，狭窄率70-99%；右侧锁骨下动脉起始处斑块形成”。查头颈部血管CTA示“主动脉弓及弓上大血管动脉粥样硬化表现，左侧颈内动脉颈段至破裂孔段闭塞；左侧锁骨下动脉起始部中重度狭窄”。
为求手术治疗来我科。患者自患病以来，饮食可，睡眠可，二便如常，体重无明显变化。
既往史&个人史：患高血压15年，血压最高达200/90mmHg，口服硝苯地平控释片，规律服用（具体计量不详），血压控制130/80mmHg。否认冠心病、糖尿病、脑血管病史；否认肝炎史、疟疾史、结核史；否认过敏史；预防接种史不详；否认吸烟、饮酒。
专科查体：神经系统查体无明显阳性体征。
实验室化验：
2024-09-06 唐山市第二医院生化：葡萄糖 7.76mmol/L；谷丙转氨酶 52.2mmol/L；血常规、肾功能、离子、心肌酶谱、血脂等未见异常。
血小板聚集试验：AA 13.29%；ADP 62.77%；CYP2C19基因型：快代谢型。
术前影像学检查
外院影像信息
动态心电图（2024-07-13）及心电图结果（2024-09-06）。
心脏彩超及甲状腺彩超。
头部核磁结果（2024-07-14）。
头颈部CTA影像及报告（2024-07-24）。
本院影像信息
入院头颈部CTA影像及报告（2024-09-05）。
入院头CTP结果影像及报告（2024-09-11）。
入院颈内动脉颅内段高分辨核磁（2024-09-11）。
入院颈内动脉颅内段高分辨核磁（2024-09-12）。
术前诊断
1、颈内动脉闭塞（左侧C1-C3段）
2、左侧锁骨下动脉起始段中-重度狭窄
3、高血压病3级（很高危）
术前用药
1、阿司匹林 100mg po qd＞5天
2、氯吡格雷 75mg po qd＞5天
3、阿托伐他汀钙片 40mg po qn＞5天
4、依折麦布 10mg po qd＞5天
手术策略
手术方案
DSA+局麻下经皮颈内动脉球囊扩张术+支架置入术，备全麻。
手术指征
老年女性，既往高血压病，脑血管危险因素，近期有短暂性脑缺血发作，头CTA报告左侧颈内动脉闭塞，CTP提示颅内明显低灌注，考虑左侧颈内动脉为责任血管。
手术风险
斑块脱落导致栓塞事件；颅内出血；过度灌注；血管夹层、血管破裂；手术失败。
术中器械
8F 动脉鞘
6F 导引导管
300cm 0.014inch Command ES微导丝
300cm 0.014inch Transend微导丝
Rebar 18微导管
2.0*20mm、2.5*20mm Emerge球囊
0.058inch 115cm 中间导管
9.0*50mm 135cm Wallstent支架
加奇生物 5.0*35mm Syphonet®取栓支架
治疗过程
术前造影
RVA正位
RVA侧位
LVA正位
LVA侧位
LCA正位
LCA侧位
手术过程
沿泥鳅导丝送入5F多功能携带8F导引导管至左侧颈内动脉C1段闭塞处，撤出泥鳅导丝及多功能导管，进行造影。
在路径图下，沿导引导管同轴技术送入微导丝（Command ES 0.014inch 300cm）带Rebar 18微导管至左侧颈内动脉C1段闭塞处，应用微导丝多次尝试成功通过闭塞处，撤出Command交换为Transend微导丝送至大脑中动脉远端。
微导丝、微导管到位后造影，证实微导管位于真腔内。
撤出微导丝，在微导管引导下将5.0*35mm Syphonet®取栓支架送至左侧大脑中动脉M1段，防止血栓逃逸，起到保护作用。
撤出微导管，沿5.0*35mm Syphonet®取栓支架导丝送入2.0*20mm Emerge球囊到达左侧颈内动脉闭塞段远端，充盈球囊至8atm，抽瘪球囊，从远端开始球囊扩张，直至颈内动脉起始处。
造影见左侧颈内动脉再通，恢复血流，前向血流良好，但血管管腔可见血栓。在微导丝及微导管引导下通过8F导引导管送入0.058inch 115cm 中间导管到位后，开始抽吸血栓，未见明显血栓抽出，给予替罗非班（6ml/h）。
造影可见颈内动脉C1段仍有狭窄，退出中间导管，在8F导引导管内沿5.0*35mm Syphonet®取栓支架导丝植入一枚Wallstent支架（9.0*50mm）。
再次造影时发现最狭窄处狭窄改善不满意，再经5.0*35mm Syphonet®取栓支架导丝引导下送入2.5*20mm Emerge球囊，在支架内给予球囊扩张。
最后将8F导引导管撤至左侧颈总动脉，造影可见左侧颈内动脉血流通畅，前向血流III级，远端各分支显影良好。
病例小结
慢闭开通一直是缺血性脑血管病中相对复杂、风险相对较高的手术，也是大家讨论的热点，需要对患者临床表现，影像学资料进行充分评估，结合患者症状、代偿情况及患者一般情况决定是否行开通治疗。
从该病例中学到了高分辨核磁对慢闭开通的重要性，高分辨核磁共振对闭塞节段、斑块性质等进行充分评估，对于术前评估具有极其重要的指导意义。
步骤一：释放Syphonet®取栓支架远端保护。
微导丝、微导管突破闭塞段后，将Syphonet®取栓支架跨越M1段与颈内动脉末端释放，起到颅内远端血管的保护作用。
步骤二：造影初步鉴别病变性质。
利用盲交换技术将微导管撤出体外，通过指引导管足量、足压力造影，初步鉴别闭塞段病变性质
步骤三：球囊扩张导管扩张后足量、足压力造影判断闭塞性质。
沿Syphonet®取栓支架输送导丝送入小直径的球囊扩张导管（2mm-2.5mm），由远及近依次对可疑病变部位进行扩张，后再次足量、足压力造影，明确闭塞段内原始病变部位、继发血栓部位和假性闭塞部位。
步骤四：球囊/支架血管成形。
选取合适的球囊扩张导管扩张残余的严重狭窄部位。在出现明显限流性夹层、斑块回缩明显限制前向血流的部位，可考虑经Syphonet®取栓支架输送导丝送入支架系统，支架释放后进行球囊后扩张以提高支架贴壁性，降低再狭窄和再闭塞率。
步骤五：造影确认后结束手术。
造影确认Syphonet®取栓支架内无血栓、前向血流稳定后，用球囊扩张导管或微导管回收Syphonet®取栓支架，系统整体撤出体外，结束手术。
补充步骤：在球囊扩张过程中如发现栓子负荷大，可将血栓抽吸导管反复抽吸清理血栓。
持续负压下前进血栓抽吸导管，反复抽吸，清理闭塞管腔内的血栓。如果造影发现Syphonet®取栓支架内捕获了脱落的血栓，则回撤Syphonet®取栓支架，清理支架内血栓。
莫大鹏
首都医科大学附属北京天坛医院
主任医师，神经病学教授，博士研究生导师
2004年，于奥地利维也纳大学附属AKH医院神经外科任访问学者。主要工作在首都医科大学附属北京天坛医院介入神经病学科从事脑血管病介入治疗和临床研究
中国卒中学会脑静脉病变分会副主任委员；中国卒中学会医疗质量管理与促进分会委员；中华预防医学卒中预防与控制专业委员会委员；中国老年医学学会脑血管病分会委员；北京医师协会神经介入青委会副主任委员；北京心血管疾病防治研究会多学科交叉冠脉介入分会委员
中国脑血管病杂志编委；中国现代神经病学杂志编委
李晓青
首都医科大学附属北京天坛医院
介入神经病学科，主任医师，博士后
国家神经系统疾病质量控制中心神经介入质控专家委员会秘书；中国卒中学会神经介入分会委员兼秘书；中国卒中学会青年理事会理事；中国老年保健医学研究会慢性病防治管理委员会常委；中国医师协会医学科学普及分会第二届委员会神经外科科普专业委员会委员
《神经介入在线》副主编
承担或参与国家及省部级课题16项，发表论文40篇，获省级科学技术二等奖1项，撰写专著4部，获国家专利6项
佟旭
首都医科大学附属北京天坛医院
现就职于首都医科大学附属北京天坛医院介入神经病学科，副主任医师兼科研助理，血管神经病学博士，介入神经放射学博士后，流行病和卫生统计学博士后
专业方向：师从王拥军、缪中荣和王文志教授，从事脑血管病介入治疗的临床和科研工作；擅长缺血性脑血管病和脑静脉系统疾病的介入诊断和治疗，年手术量500+台；精通临床研究方法学、数据挖掘和统计分析，具备组织和管理大型多中心临床试验的丰富经验
学术成就：以主要作者身份（排名前3）在New England Journal of Medicine、Lancet Neurology、Neurology、Stroke、Translational Stroke Research、Stroke and Vascular Neurology、中华系列等高质量科技期刊上发表学术论文50余篇，累计影响因子300+分；主持国家科技重大专项课题、北京市医管局培育计划项目、中国博士后科学基金会面上项目、卫计委省级医学科学研究重点课题共4项，累计科研经费300余万；以骨干身份参与国家级、省部级、市局级、研究者和企业发起的各级各类科研课题20余项；获技术发明和实用新型专利5项，翻译和编写专业书籍3部
社会任职：世界卒中组织（WSO）会员、中国医药教育协会血管微创医学专业委员会委员、北京神经内科学会全科医学专业委员会常务委员、辽宁省医学信息与健康工程学会理事、辽宁省医学信息与健康工程学会第一届脑血管病介入与创新诊疗医工专业委员会委员、中国卒中学会官方英文期刊Stroke and Vascular Neurology编审委、中华医学会杂志社国际英文期刊Neuroprotection首届青年编委、《中国全科医学》和《实用心脑肺血管病杂志》青年编委，Translational Stroke Research、Journal of NeuroInterventional Surgery、Clinical Neuroradiology、Frontiers in Neurology、《中华医学杂志英文版》和《中风与神经疾病杂志》等SCI和中文核心期刊的特聘审稿专家，国家“四大慢病”重大项目、北京市科学技术委员会和中关村科技园区管理委员会科技项目、首都卫生发展科研专项评审专家
包文强
内蒙古民族大学附属医院
神经内科，主治医师
通辽市医师协会血管介入医师分会第一届委员会常务委员
通辽医师协会神经介入医师分会第一届委员
通辽医学会神经内科学专科分会第三届委员会委员
通辽卒中学会第一届理事会委员
曾参加了通辽医学会神经内科专科分2024年年会暨中国抗癫痫协会青年专家西部行-2024健康中国青年思行通辽站举办的癫病培训班
主要从事脑血管疾病的诊治，包括脑梗死、脑出血、短暂性脑缺血发作等，尤其以脑梗死急症动脉溶栓、取栓及脑动脉狭窄的造影诊断及血管内介入治疗
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