主 编：刘建民 海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军 同济大学附属东方医院
题目：支架辅助弹簧圈栓塞乙状窦憩室治疗搏动性耳鸣一例
摘要：搏动性耳鸣是一种长期困扰患者的疾病，严重影响其生活质量。静脉病因，如静脉窦狭窄、乙状窦憩室、粗大导静脉等，常常是其产生的原因。对于静脉源性搏动性耳鸣，药物治疗通常无效。外科手术方案，包括颈静脉结扎术和乙状窦还纳术等，不仅创伤大，而且治愈率低、容易复发。相比之下，血管内介入治疗方案，如球囊扩张、支架置入、弹簧圈栓塞憩室等，创伤更小，却能取得更好的治疗效果。本次我们将汇报一例采用支架辅助弹簧圈治疗乙状窦憩室，从而成功治愈搏动性耳鸣的病例。
Abstract:Pulsatile tinnitus is a chronic condition that significantly impairs patients' quality of life. Venous causes, such as venous sinus stenosis, sigmoid sinus diverticulum, and prominent emissary veins, are often the underlying etiologies. Pharmacological interventions are typically ineffective for venous pulsatile tinnitus. Surgical approaches, including jugular vein ligation and sigmoid sinus resurfacing, are not only invasive but also have low cure rates and a high risk of recurrence. In contrast, endovascular interventions, such as balloon angioplasty, stent placement, and coil embolization of diverticula, are less invasive and yield superior therapeutic outcomes. In this report, we present a case in which pulsatile tinnitus was successfully treated using stent-assisted coil embolization of a sigmoid sinus diverticulum.
前言
耳鸣的患病率随着年龄的增长而增加。有研究表明，40岁以下人群患病率为14.5%，40-60岁人群患病率为17.5%，60岁以上人群患病率为22.2%。大多数耳鸣与感音神经性听力损失有关，搏动性耳鸣仅占耳鸣病例的4%。但由于耳鸣人群的庞大规模，搏动性耳鸣会对人们的健康和生活质量产生重大影响。
搏动性耳鸣的病因复杂多样，根据病因不同，可分为血管性原因和非血管性原因。临床上，血管性搏动性耳鸣更为常见，它是由血管结构异常或血流加速导致血流紊乱，形成异常声音传至内耳。根据血管类型的不同又分为动脉源性和静脉源性。OTTO教授于1977年首次提出了静脉源性搏动性耳鸣的概念，其产生机制一般认为是乙状窦-颈静脉系统的血流增强或形成涡流所致。
静脉搏动性耳鸣常有特征性查体，即按压同侧颈静脉耳鸣减弱或消失，按压对侧颈静脉耳鸣声音增强。其常见的原因主要有1、横窦/乙状窦局限性狭窄。其介入治疗方法常为狭窄处球囊扩张或支架成形以改善狭窄，使得血流由湍流变为层流，消除异常杂音。2、乙状窦窦壁异常病变。根据病变原因又分为四种情况：（1）乙状窦板变薄（厚度<0.1mm，无裂口）；（2）乙状窦壁存在裂口（无毗邻乙状窦的颞皮质骨）；（3）乙状窦憩室或动脉瘤（因邻近骨缺损导致乙状窦壁外露）；（4）乙状窦扩张及轻度膨出，疝入乳突气房，无憩室。其介入治疗方法可以为单纯支架置、单纯弹簧圈栓塞憩室、支架辅助弹簧圈栓塞等。3、颈静脉异常，包括高位颈静脉球和颈静脉憩室。可以采用弹簧圈栓塞或支架辅助弹簧圈栓塞。该部位放置支架应谨慎，由于支架的扩张可能会导致颅神经受压，产生舌咽神经痛或神经功能障碍。4、异常粗大的导静脉。当以下静脉异常或增粗时应纳入考虑（1）髁后导静脉（2）乳突导静脉（3）岩鳞静脉。有文献报道，采取弹簧圈栓塞异常导静脉成功治疗搏动性耳鸣病例。
本次我们将介绍一例采用支架辅助弹簧圈栓塞乙状窦憩室成功治疗搏动性耳鸣的病例。
病例简介
患者：女，56岁。
主诉：右侧搏动性耳鸣三年余。
现病史：患者三年前无明显诱因始出现右侧耳鸣，搏动性，与心跳一致，辗转数家医院，多个学科就诊，予耳镜、血管B超，头颅CT，磁共振等检查，均未提示异常。后至我院耳鼻喉科就诊，内耳薄层CT，CTA提示：乙状窦憩室。遂收住入院。
既往史：乙肝病史20余年，胆囊切除病史4年。
查体：按压右侧颈静脉耳鸣消失，余未见病理征。
诊断：1、搏动性耳鸣；2、乙状窦憩室；3、乙型肝炎；4、胆囊切除个人史。
术前影像学资料
CTA：憩室与乙状窦相通
MRV:双侧横窦乙状窦交汇处充盈缺损
术前DSA
R-ICA正侧位造影
L-ICA正侧位造影
R-VA正位造影
L-VA正位造影
L-ICA静脉窦3D成像，提示右侧横窦优势，右侧乙状窦局部狭窄以及乙状窦憩室
R-ICA静脉窦3D成像，提示许多大脑深、浅静脉汇入乙状窦，汇入口呈壶腹样变化
R-ICA造影后静脉窦3D重建
L-ICA造影后静脉窦3D重建：右侧横窦可见局限性狭窄以及乙状窦憩室
术前药物准备
阿司匹林（拜）100mg/天 PO*3天
利伐沙班10mg/天 PO*3天
治疗方案
狭窄和乙状窦憩室都有可能导致搏动性耳鸣：
1、术中采用静脉窦测压，如果有明显狭窄，（狭窄近远端压力差≥5mmHg），同期处理狭窄+乙状窦憩室；
2、如狭窄不明显，优先支架辅助弹簧圈栓塞乙状窦憩室
器械材料和设备
1、6F 90cm NeuronMax
2、6F 115cm Tethys
3、9-40 Precise 支架
4、通桥凤弹簧圈 4-12；3-6
5、Synchro 14微导丝
6、Echelon-10 微导管
治疗过程
Echelon-10微导管位于狭窄以远测压
微导管向狭窄近端牵拉弹入静脉壶腹
微导管位于狭窄近端测压
静脉窦测压
静脉窦测压
使用Traxcess 14导丝引导Echelon-10超选至横窦，随后连接测压装置，自远端向近端逐渐回撤Echelon-10微导管。可见静脉窦狭窄近远端压力变化不明显（变化值约2mmHg）
Echelon-10于狭窄处手推造影，提示未见明显狭窄
泥鳅导丝引导Tethys同轴引导NeuronMax建立通路，Tethys于狭窄处手推造影，再次验证静脉窦未见明显狭窄
治疗方案
静脉窦测压及手推造影提示患者静脉窦并无明显狭窄，先前MRV以及造影所示局限性狭窄为血流对冲导致的静脉窦显影不充分所致，遂决定直接采用支架辅助弹簧圈栓塞乙状窦憩室。
泥鳅导丝引导Tethys超选至横窦后，顺利将NeuronMax同轴引导至横窦
撤去Tethys，synchro 14引导Precise 9-40支架顺利超选至横窦
路途下定位并逐渐释放支架
Echelon-10穿支架网眼超选至憩室
选择4-12、3-6两枚弹簧圈栓塞憩室
术后憩室完全不显影
术后
术后
术后24HCT未见静脉性梗死或出血
术后患者诉耳鸣完全消失，自述右耳有轻松感，术后2天后患者顺利出院。
术后用药
阿司匹林（拜）100mg/天 服用一月后停药
利伐沙班10mg/天 服用一年后停药
讨论
1、特色
采用介入治疗方法处理乙状窦憩室从而治疗搏动性耳鸣，方法新颖；通过静脉窦测压，中间导管手推造影等方法明确乙状窦憩室为致病要点。
2、可行性
高通过性中间导管、神经外科专用长鞘、小尺寸Precise支架可以通过6F导管释放，这些都使得于静脉窦释放支架简单易行；颈动脉支架网眼较大，穿支架网眼填塞憩室比较容易操作。
3、安全性
静脉窦宽大且质地较韧，超选及释放支架安全性较高，术中避免超选导丝误入汇入静脉窦的静脉，一般出血风险较低。
4、注意事项
（1）静脉源性搏动性耳鸣致病原因较多，由于血流对冲、造影剂充盈不充分等原因，静脉窦影像学检查常常无法准确显示其形态，术中应仔细斟酌，必要时静脉窦测压或中间导管手推造影以明确致病因素。（2）静脉窦支架内形成血栓或血栓脱落可能会导致严重后果，如特发性颅高压或肺栓，术前、术中、术后应进行充分抗凝。目前对于静脉窦内手术如何使用抗凝、抗板仍无统一方案，我们更加重视抗凝用药，使用利伐沙班服用一年，同时增加使用阿司匹林抗板，然具体有效性仍需要长期随访观察。
5、思考
对于静脉源性搏动性耳鸣病理机制目前尚无统一定论。最早学者认为静脉窦狭窄或静脉窦血流增加等因素导致血流涡流，从而产生声音经骨性传导导致耳鸣。但许多特发性颅高压患者合并静脉窦严重狭窄却无搏动性耳鸣产生。该病例手推造影明确无静脉窦狭窄，只有乙状窦憩室。乙状窦憩室合并局部骨质缺损，且缺损外面便是乳突气房。憩室表面硬膜之于乳突气房，就像“鼓面”之于“鼓”一样，波动的血流作用于“鼓面”从而产生声音。如从这个角度来看，静脉源性搏动性耳鸣患者多合并或者隐匿性合并静脉窦乳突侧局部骨质裂口或缺损。当然这一理论是否正确仍需更多研究来验证。
学习要点
1、对于该病例通路建设我们选择了同轴技术，即导丝引导中间导管同轴引导6F NeuronMax建立通路，中间导管更加柔软一般超选至横窦比较容易。NeuronMax跟进过程中，中间导管一方面提供了足够支撑，另一方面两者紧密结合有效避免了窗台效应，减少了长鞘对静脉窦的损伤，也使得长鞘更容易到位。
2、对于静脉窦置入的支架我们常常会选择Precise支架。一方面该款支架8mm及以下大小的支架可以通过6F导引导管释放，如果长鞘无法到位，我们可以通过中间导管释放支架，当然如果长鞘到位，我们会根据静脉窦大小，尽量选择大一些支架，以保障支架的贴壁性；另一方面该款支架为开环支架，开环支架贴壁性更佳，可以更好的降低支架内血栓风险。
专家点评
1、静脉源性搏动性耳鸣的患者其实很多，但是文献报道采用介入治疗的病例并不常见。其最主要的原因是该疾病亦属于交叉领域。许多患者首诊科室是耳鼻喉科，首诊医生缺乏对于该疾病介入治疗方法的认识，导致这类患者无法得到有效救治。
2、静脉源性搏动性耳鸣的致病因素很多，包括静脉窦狭窄、乙状窦憩室、粗大导静脉等等，手术过程中需要仔细分辨治疗靶点。由于静脉窦粗大、血流对冲、造影剂充盈不佳，通过造影常常无法准确评价静脉窦形态，该病例采用静脉窦内中间导管手推造影的方法明确静脉窦形态，排除静脉窦狭窄导致耳鸣，从而重点处理乙状窦憩室。然而，静脉源性搏动性耳鸣的具体病理生理机制是什么，有些病例是狭窄合并乙状窦憩室，对于这种患者，是重点处理狭窄还优先处理乙状窦憩室，亦或是狭窄和憩室同步处理，仍需要更多探索。
3、对于静脉窦的手术需要充分抗凝，避免支架内血栓形成以降低肺栓等风险，然而如何用药仍需更多临床数据来验证。
点评专家
路华
南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）
主任医师、医学博士、博士后、硕士研究生导师，科副主任
江苏省研究型医院学会神经介入专业委员会主委
江苏省卒中学会脑脊髓血管病复合手术专业委员会主委
江苏省基层卫生协会脑血管疾病防治专业委员会主委
中国卒中学会新药研发与评价分会副主委
中国卒中学会高危人群管理分会委员
中国神经科学学会脑血管功能与疾病分会委员
江苏省医学会神经外科分会神经介入学组副组长
江苏省医师协会神经外科分会神经介入学组副组长
获得省自然科学二等奖一项（排名第一）
主持国家自然科学基金一项
主持省部级课题三项
近5年以通讯作者发表论文25篇
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术者简介
李征
南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）
主治医师，医学博士
学术任职：江苏省研究型医院学会神经介入专业委员会秘书，江苏省卒中学会脑脊髓血管病复合手术专委会委员，江苏省卒中学会脑血管结构与功能异常专委会委员，江苏省脑血管疾病基层防治专委会委员
职业成就：省级课题一项，论著一篇，以共一或通讯作者发表SCI 4篇
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科室简介
江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）神经外科成立于1954年，是国内最早的神经外科专科之一、江苏省内首个神经外科。历经半个多世纪以来几代人的不懈努力，学科现已成为江苏省内综合实力最强、亚专科最齐全的神经外科临床诊疗、教学和科学研究中心之一，为国家临床重点专科建设单位、江苏省临床医学重点专科、江苏省十二五兴卫工程、十三五强卫工程、十四五省科教能力提升工程医学重点学科；南京医科大学神经外科学科联盟主任委员单位、江苏省医学会神经外科学分会候任主委单位、江苏省医师协会神经外科医师分会会长单位、南京医学会神经外科分会主任委员单位。同时为国家神经疾病医学中心脑胶质瘤MDT专科联盟理事单位、国家神经疾病医学中心颅底外科联盟核心单位。学科是南京医科大学硕士生、博士生培养点、博士后流动站，是国内首批获认证的神经外科专科医师培训基地、国家卫生健康委能力建设和继续教育神经外科、神经介入进修与培训基地。
学科开放床位154张（含独立运行神经外科重症监护室NICU床位19张）。年均门急诊量3万余人次，年手术量近4000台，手术质量、手术难度均居于全省前列，四级手术率近80%；设有江苏省人民医院脑胶质瘤综合诊疗中心、江苏省人民医院意识障碍单元、江苏省人民医院脑血管病诊疗中心。学科亚专业配置齐全、技术领先，以神经肿瘤、颅脑损伤与神经重症、脑血管病、颅底外科、功能神经外科、脊髓脊柱等亚专科治疗组为机能单位开展临床工作。各亚专科设施配备完善、技术梯队合理，在国内、省内同行业团队中均获得较高认可。
神经外科目前在编人员153人（医疗45人，专职科研技术3人，护理105人），现有博士生导师7人，硕士生导师11人。团队中包括中组部“万人计划”青年拔尖人才1名、国家重大人才计划1名，江苏省有突出贡献中青年专家1名、省特聘教授、特聘医学专家、“双创团队（领军）”各1人次、省“333工程”第二层次培养对象3人次及第三层次培养对象2人次、省医学重点人才7人次、六大人才高峰高层次人才6人次。学科成员先后担任中国医师协会脑胶质瘤专业委员会主任委员、中华医学会神经外科学分会常务委员、中国医师协会理事会理事、中国医师协会神经外科医师分会常务委员、江苏省医学会神经外科学分会主任委员、江苏省医师协会神经外科医师分会会长等学术职务。等学术职务，享有良好的执业口碑和学术地位。
学科中国医学科学院科技量值（STEM）年度排名全国第16位。承担国家级、省部级科研课题60余项，累计科研经费逾7000万；获国家科技进步二等奖、江苏省科技进步二等奖等各级成果奖励7项，2020年以来学科发表SCI论著76篇，其中20分以上1篇（38.272），10分以上14篇，5分以上28篇。学科牵头成立江苏省肿瘤个体化医学协同创新中心脑胶质瘤研究所、牵头建设江苏省脑胶质瘤基因诊断与精准治疗工程研究中心，团队PI获评“国家重大人才工程青年学者”2名、“江苏特聘教授”1名。设有神经外科解剖实验室，固定运行半年期神经外科解剖培训班，受到省内外学员好评。主办有金陵神经肿瘤国际论坛、金陵神经脊柱脊髓外科论坛、苏皖显微脑血管病外科论坛等在专业领域具有较大影响力的学术会议。与美国俄克拉荷马大学、美国加州大学圣地亚哥分校、美国匹兹堡大学等国内外多家著名研究机构建立长期稳定的合作交流关系。
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