新年新气象，新篇启新程。《Lancet Neurology》一年一度的国际卒中研究年终总结已经发表公布，今年受邀执笔团队来自中国。由海军军医大学第一附属医院刘建民教授和杨鹏飞教授领衔的团队，应《柳叶刀》子刊《Lancet Neurology》的官方特邀，发表了一篇题为“Advances in ischemic stroke in 2024: progress on multiple fronts”的述评文章。该文章分别从静脉溶栓、大核心梗死的血管内治疗、血管内治疗技术三个方面回顾了2024年脑卒中治疗领域取得的重大进展，并对未来的研究方向进行了展望。
2024年11月20日，刘建民、杨鹏飞教授团队牵头开展的两项大型随机对照试验结果——PROTECT-MT研究、MAGIC-MT研究同日在《柳叶刀》与《新英格兰医学杂志》两大国际顶级学术期刊上同期发布，表明该团队的工作得到了国际同行的高度认可，不仅有助于改善患者的治疗效果，也为全球脑卒中治疗指南的制定提供了科学依据，被认为是2024年脑卒中治疗领域的重要研究成果。因此，本年度的缺血性卒中年终述评由该团队完成。
作为团队带头人，刘建民教授对此表示：“我们团队一直致力于推动脑卒中治疗的创新。本年度能受《柳叶刀》子刊编委邀请发表2024国际卒中研究的回眸与展望是我们团队的荣幸，是对我们团队2024年工作的肯定，更是对我们在脑卒中领域工作的认可和褒奖。”
以下是述评译文：
2024年，缺血性卒中的临床研究在多个方面都取得了重大进展。随着几项重要随机对照临床研究结果的发表，对于急性缺血性卒中患者，静脉溶栓和血管内治疗的适应症得到了进一步扩展，血管内治疗技术得到了进一步优化，主要体现在以下4个方面。
在静脉溶栓治疗领域，一个重要进展是静脉溶栓的治疗时间窗口可能会扩大。
静脉溶栓通常在患者缺血症状发作后4.5小时内进行。在2019年的EXTEND试验中，通过使用脑灌注成像来指导患者选择，时间窗口被扩展到9小时。是否可以将急性缺血性卒中患者的静脉溶栓使用扩展得更远，这个问题一直悬而未决。2024年初，TIMELESS研究是第一个旨在扩展静脉溶栓时间窗至24小时的临床试验。该研究特别包括了由于大血管闭塞而严重卒中的患者，因为全球范围内对这类患者进行机械血栓切除术的可及性是有限的。然而，TIMELESS的结果并没有显示进行超时间窗替奈普酶静脉溶栓有益，这可能是因为试验中约四分之三的患者很快接受了序贯的血管内机械取栓。随后，TRACE-III研究的发表为这一问题的回答带来新的答案，TRACE-III研究专注于那些由于大血管闭塞而无法接受血栓切除术的急性缺血性卒中患者，该研究证实接受替奈普酶治疗的患者的预后明显优于接受标准药物治疗的患者，残疾发生率显著降低。
因此，这些发现为静脉溶栓时间窗扩展提供了有力证据，有望使超过4.5小时的严重卒中患者从静脉溶栓中获益。
传统的静脉溶栓药物主要是阿替普酶和替奈普酶，今年静脉溶栓药物的种类将得到进一步扩大。
RAISE试验比较了瑞替普酶与阿替普酶在发病4.5小时内开始的急性缺血性卒中治疗。结果表明，瑞替普酶在实现良好功能结果方面不逊于阿替普酶。因此，将来瑞替普酶可能成为一种成本效益高且易于使用的替代溶栓药物，进一步增加全球范围内的静脉溶栓治疗的可及性。
由于大血管闭塞导致的大面积梗死的患者，一直被认为是血管内机械取栓的相对禁忌，2024年发表的证据加强了血管内机械取栓能使这部分患者获益的结论。
LASTE试验证明了与传统药物保守相比，血管内机械取栓能带来更好的功能结局和更低的死亡率。这个研究的亮点在于，研究的入排标准没有对梗死大小的上限进行限制。在LASTE试验中，有超过一半的患者有极低的ASPECTS评分（≤2）和大梗死体积（中位数135ml）。另外三项针对大面积梗死患者血管内治疗的研究——SELECT2、TENSION和TESLA试验的长期随访结果，也在2024年发布，这些结果均表明了血管内治疗的疗效具有长期可持续性。长期随访数据对于做出将治疗选择扩展到更广泛患者范围的临床决策尤为重要。这些研究结果将有望将改写指南，将血管内机械取栓的适应症扩展至大面积梗死的患者。
2024年，有两项关于血管内治疗技术的临床研究值得关注，因为这两项研究的意外发现都挑战了的医生们的传统观念和现有指南建议：在机械取栓术中，球囊引导导管的使用可以短暂的阻断前向血流。
根据体外实验和临床观察性研究的结果，球囊引导导管的使用可能会潜在地改善机械取栓的影像学成功率，缩短手术操作时间，并很可能由此改善患者预后。然而，提前终止的PROTECT-MT研究却发现，接受球囊引导导管治疗的患者与接受传统引导导管治疗的患者相比，功能预后更差了。这一结果与以为的观察性研究和医生的传统观念相悖。
第二个令人意想不到的结果来自ANGEL-REBOOT研究。颅内动脉粥样硬化斑块导致急性大血管闭塞在亚洲人群中更为普遍，并且由于颅内动脉粥样硬化斑块的狭窄或不稳定可能是导致机械取栓再通失败的原因。对于这类再通失败的患者，手术过程中可能需要挽救性球囊扩张成型或（和）支架成型术的治疗。然而，2024年发表的ANGEL-REBOOT试验结果表明，对于未能成功再通或在血栓切除术后有再闭塞风险的患者来说，挽救性球囊扩张成型或（和）支架成型术的治疗并没有改善患者的临床结局，并在可能引起了更多的并发症。这一发现不支持为颅内动脉粥样硬化斑块导致急性大血管闭塞患者采用挽救性球囊扩张成型或（和）支架成型术。
PROTECT-MT和ANGEL-REBOOT试验的意外结果具有临床实践的重要性，因为这些研究提醒我们要仔细评估术中的新技术和方法，传统的理论推断或者单纯的观察性研究结论可能是错误的，只有通过随机对照临床研究才能验证相关技术的安全性和有效性。
在未来，卒中治疗中还有很多难题需要我们共同挑战，包括溶栓取栓的时间窗的进一步扩展、后循环闭塞的治疗、神经保护策略以及评估康复方法。解决这些挑战将需要研究人员、临床医生和患者的协作努力。只有通过持续的研究和创新，才能使卒中治疗方式在全球范围内更有效，并惠及更多的患者。
专家简介
刘建民
海军军医大学第一附属医院
主任医师，教授，博士生导师
现任海军军医大学第一附属医院脑血管病中心主任、战创伤中心主任
全军脑血管病研究所所长
中国医师协会介入医师分会副会长
中华医学会神经外科分会常务委员
上海市医师协会神经介入专业委员会会长
JNI期刊（Journal of Neurointervention）主编
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杨鹏飞
海军军医大学第一附属医院
主任医师，教授，博士生导师，海军军医大学长海医院副院长，脑血管病中心执行主任，泛血管疾病中心共同主任，担任国家脑防委中青年专家委员会副秘书长及常务委员，中华医学会神经外科分会青年委员，中国卒中学会神经介入分会青年委员，上海市医学会脑卒中分会候任主委。入选上海市青年拔尖人才、浦江计划、卫健委优青和晨光计划等人才计划，荣获国家脑防委脑卒中防治优秀中青年专家，王忠诚中国神经外科医师青年奖，上海市医学会青年菁英等荣誉。担任《NEJM》、《LANCET》等SCI杂志审稿人。发表学术论文200余篇，SCI收录80余篇，代表性论著发表于《新英格兰医学杂志》。第一负责人主持国家自然基金和上海市科委重点科技攻关项目等共11项，获得省部级一等奖4项。
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张永鑫
海军军医大学第一附属医院
博士，讲师，OCIN影像核心实验室秘书长。
主研方向为缺血性脑血管病的临床和基础研究，发表SCI论文45篇，代表性论著发表于《新英格兰医学杂志》、《柳叶刀》，参编专著6本，授权国家发明专利2项、实用新型专利18项，获上海市医学会一等奖5项，获得上海市科技进步一等奖1项。
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