Brief Introduce
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在过去几年中，神经介入领域已将经桡动脉入路作为诊断脑血管造影的替代血管入路。该方法自1989年以来已在介入心脏病学中应用。多项大型介入心脏病学研究显示，经桡动脉入路相较于传统的经股动脉入路具有明显优势，如降低发病率和死亡率、缩短患者恢复时间、提高术后患者满意度，甚至降低成本。
除了这些优势外，考虑到对该方法的日益关注和更广泛的采用，我们有兴趣进一步研究其安全性。关于经桡动脉途径可能存在的更高卒中风险，先前在一项介入心脏病学研究的荟萃分析中进行了评估，结果发现与经股动脉插管相比，卒中发生率没有显著增加。我们的目标是评估经桡动脉和经股动脉入路进行诊断脑血管造影后的围手术期卒中发生率。
方法
我们回顾性地审查了前瞻性维护的神经介入数据库，识别出在2019年5月至2021年7月期间接受诊断脑血管造影的所有患者。自2019年5月起，我们开始实践中实施经桡动脉入路。
对于本研究，我们纳入了由主治医生或研究员进行的所有经桡动脉和经股动脉病例。在同一疗程中接受干预的患者不包括在内。患者进一步分为经桡动脉和经股动脉入路组。作为术后护理的一部分，所有患者在恢复期间都接受神经检查。这些检查在头一个小时内每15分钟进行一次，随后每小时进行一次，直到患者出院。
在发生术后卒中的患者中，记录了症状和美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。如果可用，还审查了患者卒中症状的影像学检查结果。相关的实验室指标和手术数据也进行了审查，包括COVID状态、血小板计数、国际标准化比率（INR）、肾小球滤过率（GFR）、插管血管、使用的造影剂剂量和透视时间。
结果
在2019年5月至2021年7月期间，我们共进行了1238例诊断脑血管造影，其中656例（53%）采用经桡动脉入路。所有在此时间段内进行的经桡动脉和经股动脉病例均被纳入研究。
表1总结了各组患者的特征、血管风险因素以及抗血小板/抗凝药物的使用情况。所有患者仅接受诊断评估，没有后续干预。当患者的血管解剖被认为适合经桡动脉入路时，该途径被作为主要入路使用。没有病例发生从经桡动脉到经股动脉或反之的转换情况。
在经桡动脉入路组中，有五名患者在手术后出现卒中症状（总发生率为0.4%，经桡动脉入路病例中为0.8%）。而经股动脉入路的患者没有出现任何神经症状。受影响的患者经历了轻微症状，如找词困难、感觉异常或无力。所有患者的NIHSS评分均为1。
三名患者进行了横断面影像学检查以进行进一步评估。所有三名患者的CT影像均为阴性。两名患者进行了脑部磁共振成像，显示出小而分散的梗塞。两名患者未进行影像学评估。由于症状轻微且NIHSS评分较低，所有患者均未接受静脉组织型纤溶酶原激活剂治疗。所有症状均已缓解，且没有患者需要额外住院或干预。表2总结了患者和手术特征。
表1：经桡动脉与经股动脉入路的分组特征
表2：卒中患者和手术概述
讨论
根据我们的经验，使用经桡动脉入路进行诊断脑血管造影与低但不可忽视的围手术期卒中发生率相关。操作员的经验似乎并不是一个因素，因为这些事件发生在当时已有超过15年实践经验的神经介入医生身上，并且他们在经桡动脉入路方面已有超过12个月的经验。
根据现有文献，我们了解到，在进行前15例脑血管造影时，可以在不牺牲围手术安全性的情况下提高手术效率，而大约需要30至50例经桡动脉的造影病例才能熟练使用这种方法。截至病例发生时，我们的机构已完成约300例经桡动脉的诊断脑血管造影，个别操作员自己完成了超过100例。
尽管纳入的患者数量少于我们的研究，但之前的一项随机临床试验报告显示，在通过桡动脉入路进行诊断血管造影的患者中，轻微神经症状的发生率为7.1%（3/42例）。
根据刚刚发表的一项研究，对200例连续诊断性脑血管造影中MRI弥散加权成像异常灶的存在进行了研究，发现经桡动脉血管造影患者弥散受限灶明显更多。在该研究的经桡动脉入路组中，有一名患者（0.5%）在手术后出现轻微神经缺损，且在90天时未完全恢复。
该研究的作者与我们的发现一致，未在经股动脉入路组中发现神经缺损。这项诊断影像学研究验证了我们的临床发现，两项研究共同表明“优先选择经桡动脉通路”对患者确实有实际影响，因此可能并不符合患者的最佳利益。
几种机制可能导致经桡动脉入路引起潜在的卒中发生率较高。Sim 2 Glide导管（Terumo，Fremont，CA）在主动脉弓内成形时可能会导致栓塞。我们的标准做法是在降主动脉中成形Sim导管。
另一种可能导致栓塞的情况是在Sim导管成形时，由于导管在血管起始处（如右侧椎动脉和右侧颈总动脉）来回运动，可能会导致动脉粥样硬化斑块/碎片脱落。此外，在操控导管以实现对左侧颈总动脉和锁骨下动脉的导管化时，也可能发生这种情况。
根据患者的血管解剖情况，经桡动脉手术可能与较长的手术时间相关，这导致在接受心脏导管插管的患者中，有15%出现无症状的脑梗塞。
总结
我们认为，经桡动脉入路在神经介入实践中有其作用，但不应成为无可争议的默认血管入路。在选择血管入路之前，应评估患者的解剖结构，以识别导管导航可能面临的挑战。患者应被告知，经桡动脉入路的围手术期卒中风险略高。
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