刘天助
自贡市第四人民医院
南方医科大学博士、博士后。研究生期间主要研究方向是脑肿瘤干细胞的生存机制和靶向治疗，参加工作后主要研究方向是缺血性卒中的神经介入临床研究和中医药对缺血性卒中的疗效及作用机制探索。近5年他主持省级、市级医学科研项目6项，获得国家专利10余项，近5年出版专著11部。先后获得2019年中医药研究促进会科技进步奖，2020年中国中医药研究促进会科技奖二等奖，2021年四川省医学科技奖三等奖，2021年广东省医学科技奖二等奖
中国中医药信息学会脑病分会常务理事、四川省老年医学会介入专委会副主任委员、四川省中医药学会神经介入专委会副主任委员、四川省中医药学会脑病专委会神经介入学组副组长、四川省中西医结合医学会神经科专委会委员，泸州脑卒中救治工程专家委员会委员、泸州市医学会神经病学专委会委员
病史简介
患者基本信息：
患者女性，72岁。“头晕、呕吐、视物不清、肢体无力1天”入院。
既往病史：高血压。
入院查体情况：嗜睡，轻度面舌瘫，构音不清，问答切题，双眼同向性偏盲，左侧肢体肌力3级，左侧肢体感觉轻度减退，共济失调，NIHSS评分9分。
术前影像学检查结果
CTA描述：1.基底动脉下段重度狭窄或闭塞，基底动脉中上段显影浅淡；2.双侧大脑后动脉P1段未见显影；3.右侧后交通动脉开放，右侧大脑后动脉显影，左侧大脑后动脉未见显影；4.左侧椎动脉起自于主动脉弓，左侧V1段-V4段前部分粗细适中，V4段后部分稍纤细。
提示介入路径：右侧优于左侧。
CTA补充：基底动脉下段重度狭窄，斑块在右侧。DWI描述：桥脑左侧片状新鲜梗死。
思考：斑块在右侧，梗死在左侧。
造影描述：三型弓，右侧锁骨下动脉与右侧椎动脉夹角过小。
右侧桡动脉入路的困难性评估：
手术策略制定
基底动脉下段重度狭窄；脑干梗死
球囊扩张术+支架植入术
1.路径：三型弓，经桡还是经股？
2.双侧P1段未见显影，微导丝着陆点若选择，微导管是否能进入？
1.双抗1周，他汀强化
2.肝素化3000u
麻醉方式：全麻
术中涉及介入材料选择
Locaste 088长鞘，90cm
5F猪尾巴造影导管
泥鳅导丝
5F 125cm 中间导管
Velleda 27微导管
Tarvos 微导丝，315cm
Juewa RX颅内球囊扩张，2.0*12mm
4.0*20mm Neuroform EZ 颅内支架
治疗经过
造影描述：基底动脉下段重度狭窄，斑块在右侧；双侧PCA未显影；双侧小脑上动脉扭曲。
右侧股动脉入路，长鞘越过三型弓，置于右侧椎动脉V2段末端。路图下，使用微导管配合，将315cm Tarvos微导丝通过基底动脉狭窄到达左侧小脑上动脉。
造影：微导丝越过基底动脉狭窄后，造影剂无法通过狭窄，致基底动脉及其分支不能显影。
将5F 125cm中间导管置于椎动脉V4段，2.0*12mm Juewa RX颅内球囊扩张导管沿微导丝到达基底动脉狭窄处，予以6 atm压力扩张成形，球囊成形后，基底动脉狭窄较前改善，但局部毛糙，右侧大脑后动脉显影良好，小心将Velleda 27微导管置入左侧小脑上动脉，沿微导管释放4.0*20mm EZ支架。支架展开良好。
术后影像
造影描述：支架贴壁良好、展开良好，完全跨越狭窄段，基底动脉下段重度完全改善，右侧PCA显影，左侧小脑上动脉未见损伤。
术前术后对比图：
并发症处理等
术后即刻，头颅CT未见出血，持续静脉使用替罗非班，5ml/h，24h，结束前6小时桥接双抗。
术后第6天，头颅CT未见出血，无新增梗死灶。
术后第6天，患者症状改善，无头晕、恶心、呕吐，言语清晰，咽反射存在，无饮水呛咳、声音嘶哑、吞咽困难等症状，双上肢及右下肢肌力5级，左下肢肌力5-级，无明显感觉障碍，无共济失调，NIHSS评分1分。
右侧锁骨下动脉与右侧椎动脉夹角太小，放弃桡动脉穿刺，选择右侧股动脉穿刺。
左侧椎动脉V4段末段纤细，所以选择右侧椎动脉为手术路径。
主动脉三型弓，靶血管为右侧椎动脉，血管比较扭曲，没有准备VTK和SIM2导管，遂利用猪尾巴管剪去部分头端做内撑，顺利将长鞘置入右侧椎动脉。
在没有双侧大脑后动脉且微导管不越过基底动脉狭窄的状态下，Tarvos微导丝表现出了优异的扭控性和通过性，顺利进入左侧小脑上动脉（右侧小脑上动脉近端与基底动脉夹角过小，后续支架植入时27系统微导管可能无法通过，故选左侧），Tarvos微导丝头端质地柔软适中，可塑形能力强，形状保持力良好，便于神经血管内的超选和小血管腔内操作；微导丝表面亲水涂层均匀，传递器械丝滑无卡顿感，保障了反复操作的安全。
Velleda 27微导管热塑形120°后通过性较好，左侧小脑后下动脉起始段有斑块附着，微导管通过时有弹跳现象，需控制好微导丝张力。Neuroform EZ 4.0*20mm颅内支架在Velleda 27微导管中的通过和释放阻力感较小，无卡顿现象。
Locaste 088长鞘具备头端柔软、大内腔、到位高、支撑稳定等优点，在迂曲血管通路的建立中有明显的优势。对于三型弓病例，125cm VTK导管能很好的辅助长鞘超选进入右侧椎动脉，125cm SIM2导管辅助性能次之，125cm单弯导管则往往无法实现。若没有VTK和SIM2导管，也可尝试将猪尾巴管部分截去头端部分作为内撑导管，辅助长鞘进入扭曲路径的靶血管。
Locaste 088输送导管远端灵活柔韧，头端6cm柔软段，8cm亲水涂层使得更易通过迂曲血管，近端超强支撑，安全到高位，使得三型弓也能轻松应对，前循环可到C2段，后循环可到V2段，高到位可以提高导引导管的支撑力，同时0.088inch大内腔可以通过多种器械，近端到远端7个转换区设计，近端坚硬，远端柔软，由近到远兼顾支撑性与通过性，为手术提供了较好的支撑力。
Tarvos微导丝是国产首款微槽海波管结构神经导丝，提供近远端1:1扭控反馈，头端2cm扁平芯丝，使术者更好塑形，且有良好的塑形保持能力。近端圆形不锈钢变径芯丝，可提供良好的推送力及稳定的支撑性。远端亲水涂层，降低行进阻力，安全到位输送无忧。Tarvos微导丝头端柔软，减少出血等并发症风险，为术者更快地超选血管以缩短通路搭建时间。
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