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前言
椎动脉起始部狭窄（VAOS）是椎动脉狭窄最常见的类型，将导致后循环系统供血减少或继发椎-基底动脉栓塞，产生一系列神经系统功能缺损的临床表现。VAOS的治疗取决于狭窄的严重程度、临床表现和血管代偿情况，治疗方法包括一般治疗、药物治疗和血运重建（血管内介入治疗、外科手术治疗），其中血管内介入治疗因其创伤小、安全性高等优势，逐渐成为VAOS的首选血运重建策略。而药物洗脱支架治疗椎动脉狭窄可以有效降低支架内再狭窄发生率，为VAOS患者的治疗提供了一个更为安全有效的治疗方法。
Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架采用单面刻槽药物涂层支架设计，精准靶向释放药物，其低剂量药物搭载既降低了裸支架相关的支架内狭窄发生率，也有效避免了药物对支架内皮化的负面影响。
本期术说卒中由聊城市人民医院孙纪军教授分享Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架治疗双侧椎动脉重度狭窄。
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患者女性，77岁。
现病史：患者4天前无明显诱因出现头痛，呈阵发性，具体为左半侧头部疼痛，无头晕，无恶心、呕吐，无肢体麻木无力，无言语不清，无饮水呛咳、吞咽困难，无意识障碍及大小便失禁。遂就诊于我院门诊，完善颅脑MR示：多发脑梗死，门诊以“脑梗死”收入我科病房。
既往史：既往高血压病史6年余，平素口服“缬沙坦、瑞舒伐他汀、氟桂利嗪”药物治疗；双眼白内障病史半年余，表现双眼视力下降。
入院查体情况：T 37.1℃；P 72次／分；R 17次／分；BP 124/44mmHg。神志清，精神可，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，向各方向运动灵活，未见眼震，双眼视力下降，双侧鼻唇沟正常，伸舌居中，双下肢肌力5﹣级，余肌力正常，肌张力正常，双侧病理征阴性，深浅感觉及共济查体无明显异常，脑膜刺激征阴性。
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术前头颈胸MRA（2024-03-08）示：右侧锁骨下动脉近段、双侧颈内动脉C2段局限性血流信号弱；双侧椎动脉血流信号断续显示；左侧颈总动脉末端、左侧颈内动脉起始处、左侧大脑中动脉M2段局限性狭窄；右侧胚胎型大脑后动脉，P2段见局限小突起，并见多发狭窄；左侧大脑后动脉P2段局限性狭窄；多发脑梗死（DWI示左侧大脑较新发病灶可能，请结合临床）、软化灶。
初步诊断：
椎动脉狭窄性脑梗死
治疗预案：
全脑血管造影术+椎动脉狭窄支架置入术
药物准备：
阿司匹林肠溶片0.1g qd，5天
硫酸氢氯吡格雷片75mg qd，5天
阿托伐他汀钙片20mg qn（每晚睡前1片），5天
椎动脉狭窄支架置入术适应证：
双侧椎动脉均势型：症状性≥70%
一侧椎动脉优势型：症状性≥50%，非症状性≥70%
孤立椎动脉：≥50%
术中涉及器械
6F 股动脉鞘
6F 导引导管
泥鳅导丝
0.014inch 200cm微导丝
3.0mm*13mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架；2.5mm*13mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架
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穿刺及通路建立：
在多参数心电监护下行全脑血管造影术＋双侧椎动脉狭窄支架置入术，选择右侧股动脉为穿刺点，常规消毒，铺无菌巾，用2%利多卡因局部逐层麻醉，Seldinger's法穿刺后，成功置入5F导管鞘。
造影检查：
肝素化后，用单弯导管依次对双侧颈总动脉、颈内动脉、锁骨下动脉及双侧椎动脉造影，结果显示：右侧胚胎型大脑后动脉，P2段可见局限性狭窄，狭窄约50%。左侧颈内动脉起始段狭窄约50%。右侧椎动脉优势型，左侧颈内动脉起始段狭窄约90%，右侧椎动脉起始段狭窄约95%。
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右侧椎动脉V1重度狭窄段支架置入：
双侧椎动脉重度狭窄，已经完善术前给药，与家属协商行双侧椎动脉起始段狭窄支架置入术。给予导尿，置换6F股动脉鞘，在泥鳅导丝引导下，将6F引导导管置于右侧锁骨下动脉，0.014inch微导丝塑形后尝试通过右侧椎动脉V1狭窄段，并引导3.0mm*13mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架输送系统小心通过右侧椎动脉V1段狭窄处，对位成功后，将球囊缓慢加压至12atm，见球囊逐渐扩张，回抽并后撤出球囊。
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造影显示：右侧椎动脉V1段狭窄处明显改善，支架释放完全，贴壁良好，无明显残存狭窄，前向血流正常（TICI分级：3级）。
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左侧椎动脉V1重度狭窄段支架置入：
在泥鳅导丝引导下，将6F引导导管置于左侧锁骨下动脉，使用PT微导丝尝试通过狭窄段，并引导2.5mm*13mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架输送系统小心通过左侧椎动脉V1段狭窄处。
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对位成功后，将球囊缓慢加压至12atm，见球囊逐渐扩张，回抽并后撤出球囊，造影显示：左侧椎动脉V1段狭窄处明显改善，支架释放完全，贴壁良好，无明显残存狭窄，前向血流正常（TICI分级：3级）。
阿司匹林肠溶片0.1g qd（每早1片）
硫酸氢氯吡格雷片75mg qd（一天一次，一次一片）
阿托伐他汀钙片20mg qn（每晚睡前1片）
雷贝拉唑钠肠溶片10mg qd（每早餐前1片）
银杏叶片19.2mg tid（早中晚各1片）
患者术后一般情况好，神经系统查体无明显异常，血压控制良好。术后第三天出院。
术后4个月头颈部CTA：双侧椎动脉起始段支架术后所见，支架内血流通畅。
治疗体会
后循环缺血性卒中占缺血性卒中的25%-40%，9%-33%的后循环缺血性患者有椎动脉起始部狭窄或闭塞。
后循环缺血性卒中表现：头晕、步态不稳、后循环TIA、肢体麻木无力等临床症状，重者可引起脑梗死，导致患者偏瘫、吞咽困难等。
重度椎动脉狭窄的治疗，主要采用支架植入术，但支架植入术后再狭窄一直是临床医师亟待解决的问题。
大多研究显示，药物洗脱支架（drug eluting stents, DES）的支架内再狭窄（in-stent restenosis, ISR）率较金属裸支架（bare metal stents, BMS）低。
雷帕霉素洗脱椎动脉支架符合椎动脉起始部的解剖结构，支架梁壁厚更薄，径向支撑力更强，对血流的影响小，可能有益于减少支架植入术后再狭窄。
Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架具有高柔顺性的连接单元设计，以及支架壁薄、刻槽载药、靶向点灌等特点。
Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架和该载药技术具有较高的安全性与有效性。
术者简介
孙纪军
聊城市人民医院
聊城市人民医院神经内科主任医师
聊城市优秀中青年医学专家，毕业于重庆医科大学“神经病学”专业。主要从事神经介入诊疗工作，能熟练开展颅内动脉瘤介入栓塞术，脑动脉狭窄支架植入术，急性脑梗死取栓术，脑动脉慢性闭塞再通术等神经介入手术
中国卒中学会神经介入分会青年委员
山东省疼痛医学会第一届脑血管病专业委员会委员
山东省健康管理协会脑血管病专业委员会委员
聊城市中医院学会第一届络病专业委员会
聊城市卒中学会第一届神经介入专业委员会委员
聊城市医师协会第一届脑血管病与神经介入专业委员会委员
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