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前言
椎动脉起始部狭窄（VAOS）是椎动脉狭窄最常见的类型，将导致后循环系统供血减少或继发椎-基底动脉栓塞，产生一系列神经系统功能缺损的临床表现。VAOS的治疗取决于狭窄的严重程度、临床表现和血管代偿情况，治疗方法包括一般治疗、药物治疗和血运重建（血管内介入治疗、外科手术治疗），其中血管内介入治疗因其创伤小、安全性高等优势，逐渐成为VAOS的首选血运重建策略。而药物洗脱支架治疗椎动脉狭窄可以有效降低支架内再狭窄发生率，为VAOS患者的治疗提供了一个更为安全有效的治疗方法。
Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架采用单面刻槽药物涂层支架设计，精准靶向释放药物，其低剂量药物搭载既降低了裸支架相关的支架内狭窄发生率，也有效避免了药物对支架内皮化的负面影响。
本期术说卒中由邢台市中心医院李晓强教授分享Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架治疗椎动脉狭窄。
01
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患者男性，71岁。
现病史：患者于入院10余天前无明显诱因出现间断头晕，伴视物晃动、站立不稳，伴恶心，每次发作持续10分钟，与体位无关，休息可缓解，症状反复发作。
既往史：“高血压”病史17年，血压最高达180/100mmlHg，口服“马来酸依那普利20mg 1/早”；“2型糖尿病”病史17年，口服“阿卡波糖胶囊1粒 3/日、二甲双胍缓释片0.5g 2/日”；“脑梗死、右椎支架植入术后”病史15年；“冠心病史、冠状动脉支架植入术后”病史3年；发现“窦性心动过缓”病史1周，口服“心宝丸5粒 3/日”。
查体：T 36.3℃；P 54次/分；R 18次/分；Bp 125/62mmHg。发育正常，营养中等，神志清晰，言语流利，自动体位。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动灵活，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，双侧Babinski’s征阴性，Kernig’s征阴性。双侧面部肢体针刺觉对称，双侧肢体共济正常。心肺腹查体阴性。
02
辅助检查：
颅脑CT：1、双侧侧脑室旁及半卵圆中心脑梗死，部分陈旧。2、老年性脑改变。请结合临床，必要时进一步MRI检查。
颅脑MR提示双侧胼胝体及右侧基底节、双侧脑室旁多发陈旧脑梗死及软化灶，双侧脑室旁及半卵圆中心多发缺血灶。缺血性脑白质改变。
颅脑MRA提示：双侧大脑前动脉未见显影，双侧大脑中动脉M1、M2、M3段管腔轻至重度狭窄。
颈部血管超声提示双侧颈内动脉内中膜不均匀增厚伴斑块（多发），右侧椎动脉支架术后，支架内再狭窄（50-69%），左侧椎动脉狭窄（起始段50-69%），双侧锁骨下动脉斑块。
脑血管造影：
右侧颈内动脉开口斑块形成，C4-C7段多发斑块形成，右侧大脑中动脉M1段多发斑块形成。
左侧颈内动脉开口斑块形成，左侧颈内动脉C4-C6段多发斑块形成，左大脑中动脉M1段多发斑块形成。
双侧大脑前动脉闭塞，双侧大脑中动脉通过软脑膜动脉向大脑前动脉供血区部分代偿。
右侧椎动脉V1段起始段可见支架影，支架内再狭窄，程度约90%。
左侧椎动脉V1段狭窄约80%，起始段迂曲。
双侧椎动脉V4段多发斑块形成。
双侧大脑后动脉通过胼胝体压动脉和软脑膜动脉向大脑前动脉供血区部分代偿。
初步诊断：
双侧椎动脉狭窄（右椎动脉支架内再狭窄）
后循环缺血
高血压病
糖尿病
冠心病
冠脉支架术后
治疗预案：
因双侧椎动脉V1段重度狭窄，为责任血管，可行支架手术。
右侧支架内再狭窄程度更重，故行右侧椎动脉药物支架置入术。
药物准备：
术前给予双抗血小板聚集（阿司匹林100mg 1/晚、氯吡格雷75mg 1/日），连续5天。
瑞舒伐他汀钙片10mg 1/晚。
控制好血压、血糖。
术中涉及器械
8F 90cm 输送导管
0.035inch 150cm 泥鳅导丝
0.014inch 190cm 微导丝
3.0mm*12mm Sprinter球囊扩张导管
4.0mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架
03
1
穿刺：
患者仰卧位，常规腹股沟区消毒铺无菌巾，利多卡因麻醉到位，右股动脉穿刺置8F股动脉鞘。
建立通路：
8F 90cm输送导管尾端连接三通，给予肝素盐水加压滴注，用泥鳅导丝在透视下将输送导管送到主动脉弓，调整长鞘头端，将头端送至右侧头臂干动脉。
2
放置导丝：
在路径图下，将泥鳅导丝送至右侧锁骨下动脉，跟进输送导管置于右侧锁骨下动脉。固定泥鳅导丝，在路径图下，用0.014inch 190cm微导丝，小心通过椎动脉狭窄部位，将头段至于右侧椎动脉V2段远端，固定微导丝。
3
球囊预扩：
在透视下，观测原椎动脉支架大小约为4.0mm*12mm。
沿0.014inch 190cm微导丝送入3.0mm*12mm Sprinter球囊扩张导管。小心通过狭窄部位，将狭窄处置于球囊中心位置。
先后给予16、18atm进行球囊预扩张。扩张时缓慢扩张，开始3秒/1atm，两侧球囊均有充盈后，1秒-1atm。
4
支架定位及释放：
沿0.014inch 190cm微导丝将4.0mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架送到目标位置（原支架12mm），支架下端在原支架下1mm，支架上段在原支架上3mm，将支架确认定位准确后，缓慢充盈并释放支架，释放过程中，支架上移1mm，最终支架下端与原支架持平，支架上端比原支架高出4mm。支架上移考虑导管与支架下端距离过近有关。
操作要点：定位准确后，释放掉支架输送装置的张力，保持指引导管与支架下端有4mm距离（视情况而定），支架释放过程中，把握住支架，防止支架上下移动。
5
复查造影：
支架释放完毕后做椎动脉开口造影，显示狭窄残余率小于20%。
6
术后正侧位造影：
术后做颅内动脉正侧位造影显示较术前稍清晰。术后病人无任何不适。神经查体未见异常。
撤出微导丝，导丝和长鞘，止血缝合系统缝合股动脉穿刺处，成功后结束手术。
药物治疗：
术后给予双抗6个月，后改为单抗。继续应用他汀类药物，继续控制血压、血糖、冠心病等危险因素，术后1个月、3个月、6个月、9个月、1年、1年半、2年来医院门诊随访。
随访：患者术后一般情况好，神经系统查体无明显异常，血压、血糖控制良好，术后观察3天，无不适后出院。
一个月后随访，病人无任何不适，复查化验大致正常。
颈部血管超声（我院）提示双侧颈内动脉内中膜不均匀增厚伴斑块（多发），右侧椎动脉支架术后，支架长约16mm（约3mm位于锁骨下动脉），支架内血流通畅，左侧椎动脉狭窄（起始段70-99%），双侧锁骨下动脉斑块。
治疗体会
椎动脉狭窄，判断是否责任血管，责任血管才做手术；看狭窄程度，狭窄程度≥70%以上才做手术；双侧椎动脉均重度狭窄，选择处理狭窄程度较重的一侧。对于椎动脉来说，颈部血管超声判断狭窄并不完全准确（与操作人员技术有关），当彩超提示椎动脉狭窄≥50%，建议行脑血管造影明确具体狭窄程度。
狭窄程度超过90%，一定要球囊预扩张，且开始扩张时要缓慢的扩张。
支架定位很重要，一般支架下段在锁骨下动脉游离2-3mm，支架球囊扩张也要缓慢。
支架释放前，卸掉支架输送系统的张力，尤其动脉迂曲病人；球扩支架扩张时，注意观察球囊上下谁先充盈，下面先充盈，顶住支架，防止下移；上面球囊先充盈，拉住支架，防止上移。
处理支架内再狭窄，如无症状可不处理；有症状，可选择药物球囊或者药物支架。鉴于椎动脉裸支架的再狭窄率较高，建议使用药物支架， Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架柔顺性好，容易通过迂曲病变，推荐选择。
术者简介
李晓强
邢台市中心医院
邢台市中心医院老年病科副主任，副主任医师
河北省卒中学会基层医疗分会委员
河北省卒中学会脑血流与代谢分会委员
河北省老年医学会神经罕见病专业委员会委员
邢台市卒中学会常委
邢台市神经介入学会委员
-END-
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