前言
随着卒中防治工作的不断推进，颅内动脉瘤合并动脉狭窄的这一棘手情况越发多见，CAIASA研究表明，未破裂颅内动脉瘤患者中的颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）的总患病率为6.2%。虽然颅内动脉瘤与动脉狭窄是出血性及缺血性两种不同的疾病，近年来，已被认为具有相同的致病因素（如高血压、吸烟、饮酒、年龄、性别等）。同时，脑动脉狭窄导致的颅内血流动力学变化也可能是颅内动脉瘤形成的的诱因之一。如何处理这种“水火不容”的局面，可能是每个神经介入工作者都要面临的重要抉择。
目前，尚无针对动脉瘤合并载瘤动脉狭窄的指南与共识，根据以往研究及临床实践，因处理的策略不同，可以将手术方式归纳为：优先处理脑血管狭窄、优先处理颅内动脉瘤以及同期治疗。而矛盾的地方在于：如果先处理动脉狭窄，可能因解除狭窄后血流动力学的变化导致动脉瘤破裂；如果先处理动脉瘤，载瘤动脉的狭窄会增加手术难度、时间及风险，同时，动脉瘤的治疗方式影响到后期动脉狭窄的处理，且术中全身麻醉下可能出现低灌注诱发的急性缺血性卒中；如果同期处理，虽然可以短时间内解决两者的相关症状，但面临的风险可能是1+1＞2。
近日，南阳市中心医院温昌明教授团队收治了两例大脑中动脉重度狭窄合并分叉部动脉瘤的患者，采用分期治疗+WEB™瘤内扰流装置植入的方法，达到了良好的治疗效果。
患者基本信息
患者男性，62岁。
主诉：发作性左侧肢体无力7天，发现颅内动脉瘤1天。
现病史：7天前患者无明显诱因出现发作性左侧肢体无力，期间发作3-4次，不伴有言语不清，无恶心、呕吐，无视物成双、视物模糊，无抽搐及意识障碍，就诊于外院，1天前完善头部MRI及MRA示：右侧大脑中动脉狭窄，M1分叉部动脉瘤，家属为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“脑梗死、颅内动脉瘤”为诊断收入我科。发病来患者神志清，精神可，饮食睡眠一般，大小便未见特殊异常，近期体重未见明显变化。体力、耐力较前明显下降。
既往史：高血压病史。
查体：神志清，言语清，记忆力、计算力、定向力基本正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双眼球无凝视，未见眼震。双侧额纹等深对称，双侧鼻唇沟基本对称，伸舌居中，余颅神经正常。四肢体肌力5级，四肢肌张力正常，腱反射对称，左侧Babinski征阳性，右侧Babinski征阴性。双侧肢体深、浅感觉检查无异常，右侧肢体共济运动正常。颈软，Kernig征阴性。
术前影像检查
术前CT：
DSA：
牛角弓
右侧大脑中动脉重度狭窄约90%，右侧大脑中动脉分叉部可见宽颈动脉瘤，载瘤动脉纤细伴狭窄，动脉瘤累及双侧M2段分支，分支角度较大，动脉瘤上可见子囊。
术前讨论
患者症状性右侧大脑中动脉供血区域缺血表现，期间反复发作TIA，造影示右侧大脑中动脉流域灌注缓慢，患者右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤合并瘤前动脉重度狭窄，动脉瘤累及双干，如果先处理狭窄，若行大脑中动脉支架植入术则增加后期处理动脉瘤手术难度，且血管狭窄与动脉瘤相距一定距离，同时处理动脉瘤也颇为棘手。
手术方案：分期治疗
I期处理右侧大脑中动脉狭窄，如单纯球囊扩张成形术能维持血流灌注，则可为II期行动脉瘤介入栓塞术或外科夹闭术创造血管条件。如单纯球囊扩张不能维持血流灌注，需行支架植入，则二期优先考虑外科动脉瘤夹闭术。
6F 90cm 长鞘
5F 115cm 中间导管
Synchro 300cm 微导丝
2.3F 150cm Plus 灌注导管
1.5mm*10mm 颅内球囊扩张导管
1.75mm*10mm 颅内球囊扩张导管
微导丝携带球囊到位，行球囊扩张成形术。
交换更大的球囊，小心到位，实现亚满意扩张。
术后正侧位残余狭窄、血流速度满意。
I期血管成形亚扩张满意，术后2个月随访未再发作左侧肢体无力症状。为处理颅内动脉瘤再次来院。
主诉：发现颅内动脉瘤2月。
现病史：2个月前患者无明显诱因出现发作性左侧肢体无力，不伴有言语不清，无恶心、呕吐，无视物成双、视物模糊，无抽搐及意识障碍，就诊于外院完善头部MRI及MRA示：右侧大脑中动脉狭窄，M1分叉部动脉瘤，为求进一步治疗来我院，综合评估病情后全麻下行全脑血管造影术+三维重建影像融合*2次+右侧大脑中动脉M1段球囊成形术，术后好转出院，现为处理动脉瘤经门诊以“颅内动脉瘤”收住入院。发病以来，精神状态可，食欲正常，睡眠正常，大便正常，小便正常，体重无变化。
既往史：高血压病史。
查体：神志清，言语清，记忆力、计算力、定向力基本正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双眼球无凝视，未见眼震。四肢活动自如，肌力、肌张力正常。
多角度测量评估：动脉瘤平均瘤宽4.0mm，平均瘤高3.1mm，平均瘤颈宽3.66mm。
I期行单纯球囊扩张成形术，改善血管狭窄及低灌注情况，随访效果可。2个月后复查DSA右侧大脑中动脉载瘤动脉纤细伴轻度狭窄，家属手术意愿积极，对术者的手术方式提出考验：①双支架辅助动脉瘤介入栓塞术；②WEB™瘤内扰流装置植入术；③开颅动脉瘤夹闭术
1）右侧大脑中动脉载瘤动脉纤细，双支架植入操作难度大，血栓风险高；
2）开颅动脉瘤夹闭术创伤较大，而且动脉瘤近端血管狭窄，势必给临时阻断增加困难，也增加缺血性脑卒中事件风险；
3）WEB™瘤内扰流装置植入术避免支架植入及双抗应用，简化手术流程，降低手术风险。
无论是常规支架辅助栓塞还是WEB™瘤内扰流装置植入，术中均可根据DSA再次评估血管狭窄情况，必要时可同期行右侧大脑中动脉M1段球囊扩张成形术及支架植入术。综合以上分析，结合家属意愿，WEB™瘤内扰流装置植入术为最佳方案，其优势包括：微创、手术过程简化降低围手术期脑缺血风险、术后无需长期服用双抗。
右侧大脑中动脉M1段动脉瘤瘤内扰流装置WEB™植入术，必要时行右侧大脑中动脉M1段球囊扩张成形术及支架植入术。
术前阿司匹林100mg，波立维75mg，服用3天。
6F 90cm GMAX
6F 115cm 中间导管
Synchro 200cm 微导丝
VIA™ 17微导管
5.0*3.0mm WEB™ 17自膨式动脉瘤瘤内栓塞器
患者全麻，仰卧位，经股动脉建立通路。术前正侧位：
确定工作位：
路图下，微导丝导引VIA™ 17微导管丝滑置入动脉瘤瘤腔内。
缓慢推出WEB™ 17，头端形似种子，经历“萌芽、开花、结果”。
造影观察WEB™ 17形态良好，分支血流不受限，遂在透视下将WEB™ 17解脱。
再次造影可见动脉瘤瘤腔内造影剂滞留明显，分支血管血流通畅。
术后正侧位：
术后患者全麻苏醒，神经查体未见明显异常，安返病房。
患者基本信息
患者女性，55岁。
主诉：因头晕发现颅内动脉瘤。
现病史：因头晕外院头颅CTA提示左侧大脑中动脉M1近分叉处血管轻度狭窄，分叉处宽颈动脉瘤，双干受累，头颅CTA提示左侧大脑中动脉分叉处动脉瘤，遂转入我院。
入院检查：神经系统查体（-）。
既往史：高血压10余年，最高血压150/90mmHg，规律服药“沙库巴曲缬沙坦钠片、瑞舒伐他汀钙片、酒石酸美托洛尔片”。1年前因“心脏病”在外院行冠脉支架植入术。
术前影像检查
外院头颅CTA：左侧大脑中动脉狭窄后宽颈动脉瘤。
全脑血管造影。
多发动脉瘤。
多发血管狭窄多发动脉瘤，建议开颅夹闭，可以一次解决动脉瘤，患者本人顾虑冠心病支架植入病史，强烈要求血管内治疗；大脑中动脉狭窄后动脉瘤，双支架血栓风险高，填塞很难满意，选择瘤内扰流装置；A1-A2动脉瘤FD可以解决，分期治疗。
动脉瘤测量
经多角度测量，动脉瘤平均瘤宽3.56mm，平均瘤高2.17mm，平均瘤颈宽4.63mm。
手术方案
经测量评估，使用5.0*2.0mm WEB™ 17自膨式动脉瘤瘤内栓塞器进行栓塞治疗。
治疗过程
5.0*2.0mm WEB™ 17自膨式动脉瘤瘤内栓塞器
上下干开口血流通畅，瘤内血流滞留明显。
装置形态良好，上下干开口血流通畅。
术后体会
未破裂颅内动脉瘤患者中的颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）的总患病率为6.2%，颅内动脉瘤的患者，合并存在动脉硬化斑块、动脉狭窄，脑出血与脑缺血风险叠加起来，会增加疾病风险，同时增大处理难度。对于动脉狭窄合并动脉瘤者应行个体化治疗。
病例一I期优先扩张狭窄血管，改善缺血症状，II期WEB™瘤内扰流装置植入进行动脉瘤栓塞，术前的双抗准备，术中依然可以根据血管狭窄情况，必要时可同期行右侧大脑中动脉M1段球囊扩张成形术及支架植入术。
病例二血管狭窄合并动脉瘤，血管纤细，WEB™植入避免了支架使用，相较于VIA™ 21，VIA™ 17更加纤细柔软，术中张力控制满意，导管更容易到位，到位后系统更稳定。WEB™ 17型号的新增、输送系统的优化，使其适用于更多复杂动脉瘤，为手术提供了充分的方案选择的空间，也更大程度的保证了手术安全。合并有左侧大脑前多发动脉瘤，可以二期密网支架植入治疗。
多发动脉瘤，合并动脉粥样硬化，新理念新技术新器械，使得手术更加简化、安全、有效。
术者简介
温昌明
南阳市中心医院
神经内科主任医师，硕士研究生导师，南阳市中心医院副院长，河南省学术技术带头人，南阳市学术技术带头人，南阳市拔尖人才
南阳市医师协会神经介入分会主任委员、河南省医师协会神经介入专业委员会副主任委员、河南省医学会神经介入分会常委兼神经介入学组副组长、河南省中西医结合学会介入分会副主任委员、中国医师协会神经介入分会青年委员会委员、河南省神经内科学会委员、河南省神经内科医师协会神经介入学组委员、南阳市介入治疗学会副主委、南阳市神经脑血管学会常委兼学术秘书、神经介入学组组长
在急性缺血性卒中的静脉溶栓以及桥接介入取栓方面，做了大量开拓性和探索性的工作，在脑动脉狭窄支架植入、脑动脉瘤介入治疗等方面，均有较高造诣。2017年，获河南省第八届优秀医师奖
孙军
南阳市中心医院
神经内科副主任医师，中共党员，南阳市中心医院神经内科脑血管病介入二病区主任
南阳市学术技术带头人
河南省医学会神经病学分会青年委员、河南省医学会神经介入学组委员、河南省卒中学会青年理事会理事、河南省中医结合神经介入委员会委员、河南省医师协会神经介入专委会急性缺血性卒中血管内治疗学组委员、南阳市医师协会神经介入分会副主任委员、南阳市脑心同治委员会委员、南阳市高压氧学会委员
曾在北京天坛医院、北京宣武医院、长海医院、河南省人民医院学习脑血管病介入技术。南阳市中心医院神经内科脑血管病介入团队主要成员
近年来完成脑动脉取栓术、眼动脉溶栓、脑动脉支架植入术、脑动脉慢闭再通术、脑动脉瘤栓塞术、脑动静脉畸形栓塞术、脑动静脉瘘栓塞术、血流导向装置植入术、瘤内扰流装置植入术等介入手术4000余例。擅长脑血管病的介入治疗
刘义锋
南阳市中心医院
神经病学硕士，副主任医师，神经内科脑血管病介入一区主任
国家卒中学院特聘讲师
享受南阳市政府特殊津贴
中国老年保健医学研究会脑卒中防治分会委员
北京神经内科学会泛血管病分会常委
河南省科学保健学会脑心同治学会常委
河南省医学会神经病学分会神经介入学组委员
河南省医师协会神经介入分会急诊缺血性脑血管病介入治疗学组委员
河南省中西医结合学会神经介入分会委员
南阳市医师协会神经介入分会秘书
中国卒中学会2021年度“急性脑梗死再灌注质量改进国家行动”取栓优秀个人
在北京宣武医院系统学习神经介入诊疗技术一年，擅长急性缺血性脑血管病血管内再通、颅内外动脉狭窄介入治疗、颅内外大血管慢性闭塞再通、颅内动脉瘤介入栓塞、颅内动脉瘤密网支架植入、动脉瘤瘤内扰流装置置入等神经介入治疗
发表中华核心及中文核心期刊论文20余篇，以分中心PI/Sub-PI参与国家级课题、省级课题10余项，以第一作者获河南省医学科技成果二等奖2项
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