撰文：paperplaneIN
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还记得被确诊的那一天吗？过去这么久了，多希望那天医生告诉你是误诊。如果你被误诊，你会庆幸这是虚惊一场，还是愤怒，造化弄人。
为避免误诊造成的悲剧，世卫组织更新了检测指南，依据形势，最大限度避免造成不必要的悲剧。
如果发生不幸中的万幸——遭遇误诊，我们该如何应对呢？首先要冷静面对诊断变更，寻求多方专业意见确认新诊断的准确性，同时寻求心理帮助，缓解误诊带来的情绪压力。在确认误诊后，可咨询法律专业人士，评估是否有权利获得赔偿，以减少误诊带来的经济和心理损失。此外，重建你的生活，通过积极行动逐步走出阴影，必要时还可将经历反馈给相关部门，推动医疗机构改进检测质量，避免类似事件再度发生。
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检测的必要性和三重策略
准确的HIV检测可以防止误诊带来的严重后果。如果一个人被误诊为HIV阳性，可能会接受不必要的终生抗病毒治疗（ART），影响身心健康和生活质量；如果被误诊为阴性，则可能会继续将病毒传染给他人。因此，WHO提出了“三重检测策略”，要求HIV阳性确诊必须通过连续三次检测均呈阳性，确保结果准确。
于尼日利亚的艾滋病毒检测
流行病学变化对检测的影响
随着HIV检测和治疗的全球推广，越来越多的感染者被及时诊断并接受治疗。到2022年底，全球未确诊的HIV感染者已减少到14%。这也意味着，HIV检测阳性率下降了，在大多数国家，检测阳性率已经低于5%。在这种情况下，WHO建议所有国家统一使用三重检测策略，因为三重检测能在低阳性率的环境中提供更高的阳性预测值（PPV），大大减少假阳性带来的误诊风险。
三重检测策略的证据支持
科学研究证明，两重检测策略在低阳性率情况下可能带来较高的误诊率。例如，在阳性率约为1%的环境中，使用两重检测策略的阳性预测值仅为95.4%，意味着每100人中有近5人会被误诊为阳性。而使用三重检测策略时，阳性预测值能提升至99.8%。基于这些证据，WHO建议采用三重检测，以确保在低阳性率地区的准确性，防止误诊。
中国近年来加大了对HIV检测的投入，检测覆盖率和确诊率逐年提高。随着检测和宣传的不断推进，中国在孕妇、青少年、男男性行为者（MSM）等重点人群中逐步推广HIV筛查，尤其是在这些高风险人群中实现更高覆盖率。相比之下，WHO的检测指南主要是全球适用的，但中国的实施方式更加针对本地人群特征，优化了筛查的准确度和有效性。
成本差异分析
三重检测的成本略高于两重检测，但整体增加较小。例如，在阳性率为5%的情况下，三重检测的成本比两重检测高出2.5%。相较于误诊后带来的终生ART成本、重新检测费用以及患者的心理和社会成本，这一增量成本可以忽略不计。因此，推广三重检测从长远来看在经济上更有优势。
马拉维在两次和三次检测策略中使用的检测试剂盒数量
检测算法的选择与验证
在选择检测产品组合时，WHO建议各国进行产品验证，以确保检测结果的准确性。验证研究的目的是选择那些不会产生交叉反应的产品组合，从而有效减少误诊风险。WHO还建议各国在产品采购前开展小规模试点，测试操作流程、培训材料和操作规程（SOP），以确保检测流程的合规和准确。
治疗前的复测
为进一步确保检测结果的准确性，WHO推荐在患者接受ART之前进行复测。复测不仅能验证HIV阳性诊断，还能避免可能的误诊。复测一般应在不同地点，由不同的工作人员进行，以降低人为错误。这一复测步骤被纳入HIV检测服务的质量管理体系（QMS），它是对三重检测策略的补充，确保在治疗前确认患者状态。
质量管理系统（QMS）
所有HIV检测服务都应建立和实施全面的QMS，无论是在实验室、医疗机构还是社区进行检测。QMS的目的是确保HIV检测服务的规范化，保障检测结果的准确性和一致性。QMS包括12个方面的核心内容:
组织管理：确保质量是任何检测服务的核心。人员管理：确保雇佣合格的员工，包括非专业检测人员。设备管理：确保适当的、功能完好的设备（主要适用于实验室检测服务）。采购和库存：确保采购和管理质量有保障的检测试剂盒和耗材。质量控制：确保日常检测流程的过程控制。信息管理：创建并管理文件和记录，保证记录的保密性，最好以电子形式保存。文件和记录：确保标准操作程序（SOP）是最新的，并维持标准化记录。事件管理：记录并跟进投诉。评估：评估并跟进外部质量评估（EQA）计划/能力测试和现场监督的结果。过程改进：确保预防和纠正措施的有效性。客户服务：测量客户满意度。设施和安全：通过正确的废弃物处理、清洁和消毒程序，确保工作人员和客户的安全。
这些措施确保了从检测前、检测中到检测后的每个环节的高质量运作。同时，QMS还强调了客户反馈、人员安全、废弃物管理等，保障整体服务的安全和有效。
根据WHO的建议，复测对HIV诊断的准确性至关重要，尤其是开始ART治疗前。中国也越来越重视HIV检测的复测和质量管理系统（QMS）。例如，部分城市的三甲医院和公共卫生机构已经建立了严格的复测流程和质量监控标准，这与WHO的QMS建议基本保持一致。不过在一些基层检测点，QMS可能还存在实施差距，因此加强这些机构的检测质量管理仍是今后的重点。
感染时间测试
感染时间测试可以用于调查感染者的感染时间，但它无法提高检测服务的准确性。WHO指出，感染时间测试成本高、流程复杂，且会延迟结果发布，可能导致患者失访，影响及时治疗。因此，WHO建议在常规检测中不使用该测试，将资源集中在标准的准确检测上，以确保更大规模的人群获得准确的HIV检测结果。
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评论
尽管目前感染了对整合酶抑制剂产生耐药性的HIV病毒的患者人数还不多，但由于全球越来越依赖第二代整合酶抑制剂，尤其是在HIV预防方面，耐药性问题可能会变得更加普遍。
因此，研究正在开发能够克服这些耐药性的药物。虽然VH-184对单个突变体的疗效没有显著降低，但在不同的经济环境中，及早识别病毒衰竭的难易程度可能有所不同。
