原标题：A Case Report on Unstable Angina Pectoris Manifesting as Orofacial Pain
心肌缺血，如心绞痛或心肌梗死，会伴有口腔、下颌、头部或颈部疼痛，或从左上臂到肩部的疼痛。然而，当这类患者向牙医求诊时，往往会延误适当的治疗，因为当主诉为口面部疼痛时，通常首先怀疑的是牙齿问题。本文作者描述了一位表现为牙痛的不稳定性心绞痛患者。
1、病例介绍
患者为70岁女性，患有高血压、右乳腺癌术后和胆结石的病史。她接受了十多年的高血压治疗，口服阿西沙坦和苯西酸氨氯地平片。
大约在就诊前的一年，她在购物时骑自行车5分钟后，经常出现双侧颌牙疼痛和烧灼感。疼痛患者能忍受，大约5到10分钟后疼痛消退。患者家庭牙医怀疑是牙周病和龋齿，于是进行相应治疗，但是症状仍然存在。随后患者寻求家庭医生和耳鼻喉科医生帮助。然而，没有观察到任何异常，但是高度怀疑牙齿相关问题。她后来由于每次骑自行车时都会出现的口腔疼痛，以及左肩疼痛，大约一个月转到我们科。除了骑自行车时，她还在洗澡或爬楼梯时出现了类似的症状。
2、临床检查和结果
口腔内检查结果显示，双侧下颌磨牙缺失，疼痛局限于无牙颌嵴周围。患者报告用力时疼痛、口腔疼痛和灼烧感。疼痛持续5到10分钟后消失。疼痛性质为整个口腔黏膜的烧灼感，并伴有双侧下颌磨牙的钝痛。磨牙的钝痛在数字评分量表中被评分为8/10。口腔内未见龋病或黏膜炎症。口腔检查后未发现导致下颌骨疼痛的原因。
没有证据表明双侧颞肌或咀嚼肌存在紧张或触发点，所以排除了咀嚼肌肌痛、咀嚼肌筋膜疼痛。
没发现牙源性疼痛原因，虽然没有胸部检查，但是作者怀疑心源性牙痛，因为在用力时引起疼痛。在她初次就诊的当天，作者立即将她转诊到心内科。6天后患者于上级医院心内科就诊。心电图显示右束支阻滞，但ST段无显性变化。胸片未见异常发现。超声心动图心室壁运动无明显异常，射血分数为69%。血液样本的心肌生物标志物检测为阴性。
虽然患者的急性心肌梗死检测结果为阴性，但劳累时症状频率的增加表明她患有不稳定型心绞痛。
患者入院当天接受了急诊冠状动脉造影术。急诊冠状动脉造影显示右冠状动脉近段为99%（高度钙化斑块）（图1A)，左冠状动脉正常。随后诊断为血管束异常，以右冠状动脉近段为主要病变。当天进行了经皮冠状动脉成形术。在右冠状动脉的入口处有一个高度钙化的结节状病变，通过用介入清除钙化的斑块。最后，植入单药洗脱支架（图1B)。在重症监护病房进行后随访后，患者被转移到普通病房，随后出院。
图1
经皮冠状动脉介入治疗冠状动脉造影
A：右冠状动脉近段99%狭窄（高钙化斑块），B：治疗后：右冠状动脉入口高钙化病变介入治疗。最后，植入单个药物洗脱支架。狭窄修复。
随后，所有的口面部疼痛都消失了，证实这是由于稳定型心绞痛。
3、讨论
引起口腔疼痛的原因是大致分为两类：牙源性和非牙源性。由牙齿引起的疼痛被称为牙源性疼痛；而不是由牙齿引起的称为非牙源性疼痛。非牙源性牙痛根据基础疾病进行分类（表1）通常，88%的牙痛患者会去看牙医。然而，一项研究发现，3%的患者仅有非牙源性牙痛，9%的患者同时有牙源性和非牙源性牙痛。
非牙源性牙痛的诊断、治疗具有一定困难，因为牙齿和牙周组织可能涉及口腔面部疼痛。非牙源性疼痛的一个原因是与心脏缺血相关的疼痛。与心脏缺血相关的疼痛发生在手臂、肩膀和口面部区域。心缺血引起的疼痛通常通过迷走神经与牙齿有关。因此，耳鼻喉科医生和牙医往往首先遇到这样的患者，导致延误治疗。少数病例报告中，心脏缺血没有被诊断，导致患者死亡。
既往研究表明，在转诊到疼痛诊所检查和治疗后，可能需要几个月的时间才被转诊到心内科。
表1 非牙源性牙痛，原发性疾病
Keiner报告说，38%被诊断为心脏缺血的患者出现了口面部疼痛。这种症状在女性中更常见。一项研究发现，在口面部疼痛的患者中有85%的患者同时出现了胸痛与口面部疼痛。另外的15%出现口面部疼痛的患者（其中6%的心脏缺血患者）仅有口面部症状。口面部疼痛的部位包括上咽（81.7%）、左下颌骨（45.1%）、右下颌骨（40.8%）和左颞下颌关节（18.3%）。单侧病变与双侧病变的比值为1：6。疼痛被描述为压痛或烧灼痛。
心脏缺血相关疼痛的牙痛特征往往与口腔疼痛的不相同。这种疼痛的特征通常是“压痛”或“灼烧”感，不像牙源性牙痛的“跳动”或“刺痛”感。此外，它的特征是身体活动加重，休息时减轻，和双侧都有症状。
由于冠状动脉狭窄区域存在斑块，心脏缺血存在高风险的血管内阻塞，阻塞部位易导致心肌梗死。6%至8%的异常心绞痛患者有非致死性心肌梗死或在诊断后的第一年内死亡。
在本病例中，症状在患者就诊前一个月有所恶化。此外，右冠状动脉近段有99%的动脉狭窄，情况危急。
在引起口颌面疼痛的疾病中，心脏缺血是致命的。因此，有必要优先治疗这种疾病。
在本例中，患者的主诉症状与心源性牙痛相似。口内检查未发现引起牙痛牙齿。检查后咀嚼肌痛可能性也被排除。于是作者将患者转诊到心内科。
即使当口面部疼痛与心脏缺血有关，患者也更有可能去牙科诊所就诊。因此，牙医必须了解口面部疼痛可以作为心脏缺血的一种症状发生，并了解其特征。
动脉硬化被认为是冠状动脉疾病的重要因素之一，高血压被认为是其发展的危险因素。文中患者已服用治疗高血压药物近10年。然而，在常规医疗评估中，只使用药物，未行其他的检查，如心电图、血液学检查、踝血管指数评分评估。这可能已经导致了动脉粥样硬化的逐渐发展。
心电图检查休息无心电图变化。这表明，仅通过休息时的心电图检查来诊断不稳定性心绞痛较为困难。即使排除了心源性牙痛，进行上述诊断测试仍然是必要的。
在与心脏缺血相关的牙痛情况下，尽快寻求心脏病检查及治疗是必要的。如果有与心脏缺血相关的牙痛特征，应考虑优先进行适当的检查，而不是仔细检查其他可疑疾病。
参考文献
1.Choi E, Lee YH, Park HK (2023) Orofacial pain with cardiac origin of coronary artery disease: A case report and literature review. Case Rep Dent 2023: 6304637.
2.de Oliveira Franco AC, de Siqueira JT, Mansur AJ (2005) Bilateral facial pain from cardiac origin. A case report. Br Dent J 198: 679–680.
3.Durso BC, Israel MS, Janini ME, Cardoso AS (2003) Orofacial pain of cardiac origin: a case report. Cranio 21: 152–153.
4.Jalali N, Vilke GM, Korenevsky M, Castillo EM, Wilson MP (2014) The tooth, the whole tooth, and nothing but the tooth: can dental pain ever be the sole presenting symptom of a myocardial infarction? A systematic review. J Emerg Med 46: 865–872.
5.Japanese Society of Orofacial Pain (2019) Clinical practice guideline for nonodontogenic toothache. Nihon Kouku Ganmentsu Gakkai Zasshi 12: 39–106. (in Japanese)
6.Kreiner M, Okeson JP, Michelis V, Lujambio M, Isberg A (2007) Craniofacial pain as the sole symptom of cardiac ischemia: a prospective multicenter study. J Am Dent Assoc 138: 74–79.
7.Kreiner M, Okeson J, Tanco V, Waldenstr?m A, Isberg A (2020) Orofacial pain and toothache as the sole symptom of an acute myocardial infarction entails a major risk of misdiagnosis and death. J Oral Facial Pain Headache 34: 53–60.
8.López-López J, Adserias-Garriga MJ, Garcia-Vicente L, Jané-Salas E, Chimenos-Küstner E, Pereferrer-Kleiner D (2017) Orofacial pain of cardiac origin, serial of clinical cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 17: 633–637.
9.Myers DE (2008) Vagus nerve pain referred to the craniofacial region. A case report and literature review with implications for referred cardiac pain. Br Dent J 23: 187–189.
10.Okajima Y, Hirai A, Higashi M, Harigaya K (2007) Vasospastic angina in a 13-year-old female patient whose only symptom was toothache. Pediatr Cardiol 28: 68–71.
11.Yatani H, Komiyama O, Matsuka Y, Wajima K, Muraoka W, Ikawa M, Sakamoto E, de Laat A, Heir GM (2014) Systematic review and recommendations for nonodontogenic toothache. J Oral Rehabil 41: 843–852.
12.Yeghiazarians Y, Braunstein JB, Askari A, Stone PH (2000) Unstable angina pectoris. N Engl J Med 342: 101–114.
作者：Jun Kawaguchi, Tatsuya Ichinohe
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，内容来源于网络公开数据，仅用作口腔行业人士进行专业技术交流用途，仅代表原作者个人观点，不构成任何医疗建议。个体有差异，如有不适请至线下医疗机构就诊。如有翻译错误之处敬请指正，内容以原文为准。
原文：https://www.jstage.jst.go.jp/article/tdcpublication/65/2-3/65_2024-0005/_article
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